Что такое инфекция вирусом папилломы человека, приобретенная неполовым путем?

Вирус папилломы человека (ВПЧ, Human papillomavirus) — это небольшой двухцепочечный ДНК-содержащий вирус, насчитывающий более 200 генотипов по данным секвенирования генома. Каждый тип вируса ассоциирован с определенной анатомической локализацией поражения и специфической клинической морфологией.

Инфекции ВПЧ могут передаваться половым путем или приобретаться неполовым способом; данный обзор посвящен исключительно последнему пути передачи.

Инфицирование ВПЧ неполовым путем происходит при непосредственном контакте пораженной кожи или слущенных эпителиальных чешуек с поврежденной или мацерированной кожей реципиента.

У кого чаще всего развиваются неполовые инфекции ВПЧ?

Неполовая инфекция вирусом папилломы человека широко распространена среди следующих групп:

  • Дети и лица молодого возраста;
  • Работники предприятий по переработке мяса, птицы и рыбы — так называемые «бородавки мясников», вызываемые преимущественно 7 типом ВПЧ.

Распространенная и упорно рецидивирующая инфекция ВПЧ наблюдается на фоне:

Что вызывает неполовую форму папилломавирусной инфекции?

Поражение кожи преимущественно связано с 1, 2, 3, 4, 7 и 10 типами ВПЧ, которые приводят к развитию вульгарных, плоских и подошвенных бородавок.

ВПЧ, приобретенный неполовым путем и представленный указанными серотипами, в редких случаях может поражать кожу аногенитальной области. Пути передачи в подобных ситуациях включают:

  • Аутоинокуляцию из очага вирусной бородавки другой локализации, как правило, перенос вируса пальцами рук у ребенка;
  • Инокуляцию с кожи рук лиц, осуществляющих уход, во время смены подгузников;
  • Вертикальную передачу от матери ребенку во время естественных родов через родовые пути.

Каковы клинические проявления папилломавирусной инфекции кожи?

Инфекция ВПЧ на коже может проявляться формированием клинически выраженного очага — бородавки. Субклиническая или латентная инфекция представляет собой неизмененную визуально кожу, колонизированную ВПЧ. Инкубационный период может длиться до 12 месяцев, что подтверждается появлением множественных вирусных бородавок спустя год после трансплантации органов или в классических ранних экспериментах по инокуляции ткани бородавки.

Клинические проявления неполового ВПЧ классифицируются в зависимости от локализации и морфологии элементов. Бородавки могут быть солитарными или множественными; множественные элементы нередко группируются или располагаются линейно в результате аутоинокуляции.

Вульгарная бородавка (verruca vulgaris) на большом пальце кисти

Подошвенные бородавки

Плоские бородавки (verruca plana) в области бороды, диссеминированные вследствие бритья

Бородавки

  • Обыкновенные, или вульгарные вирусные бородавки (verruca vulgaris) поражают ороговевающий эпителий, преимущественно кожу кистей, стоп и коленей. Они представляют собой куполообразные, четко очерченные гиперкератотические и веррукозные папулы и бляшки. В большинстве случаев вульгарные бородавки протекают бессимптомно, однако легко травмируются, вызывая болезненность.
  • Подошвенные бородавки (verruca plantaris) локализуются на подошвенной поверхности стоп. Подошвенная бородавка проявляется утолщением рогового слоя с локальным прерыванием кожного рисунка (дерматоглифики), в то время как при сухих мозолях дерматоглифический рисунок сохраняется и подчеркивается. При послойном срезании роговых масс выявляются множественные точечные кровоизлияния из капилляров сосочкового слоя дермы или черные точки, представляющие собой тромбированные капилляры. При срезании мозолей капилляры отсутствуют. Подошвенные бородавки резко болезненны при сдавлении с боков, в отличие от мозолей, боль при которых возникает при прямом вертикальном давлении. Бородавки могут возникать в любой зоне подошвы, тогда как омозолелости формируются строго в точках максимального механического давления.
  • Мозаичные бородавки представляют собой сливные очаги мелких бородавок, чаще всего поражающие подошвы при гипергидрозе стоп.
  • Плоские бородавки (verruca plana) — мелкие (менее 5 мм) гладкие папулы цвета нормальной кожи с уплощенной поверхностью, которые локализуются преимущественно на лице и тыле кистей, быстро распространяясь, например, при бритье.
  • Подногтевые и околоногтевые бородавки могут поражать ногтевой валик и матрикс, приводя к ониходистрофии. Очаги под свободным краем ногтевой пластины часто возникают в результате расчесывания или онихофагии при наличии бородавок другой локализации.
  • Нитевидные бородавки (акрохорды, филиформные бородавки) имеют узкое основание и тонкие удлиненные роговые выросты (ворсинки). Излюбленная локализация — тонкая кожа лица (веки, периоральная область, шея).

Околоногтевая бородавка

Подногтевая бородавка

Нитевидная бородавка

Верруциформная эпидермодисплазия

Верруциформная эпидермодисплазия (болезнь Левандовского — Лютца) — редкое аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся генетически детерминированной восприимчивостью к специфическим типам ВПЧ, чаще всего к 5 и 8 типам. Заболевание дебютирует в детском возрасте появлением диссеминированных полиморфных высыпаний, напоминающих разноцветный лишай или плоские бородавки.

Верруциформная эпидермодисплазия сопряжена с высоким риском развития ВПЧ-ассоциированного плоскоклеточного рака кожи (ПКР). У пациентов с иммуносупрессией (на фоне ВИЧ-инфекции или после трансплантации органов) в крайне редких случаях может развиваться генерализованное поражение, клинически и гистологически имитирующее верруциформную эпидермодисплазию.

Каковы осложнения неполовой инфекции ВПЧ?

Неполовая инфекция ВПЧ может приводить к следующим последствиям:

  • Выраженный косметический дефект и психологический дискомфорт;
  • Болевой синдром, особенно при подошвенных бородавках в опорных зонах;
  • Социальная дезадаптация (стигматизация среди сверстников, ограничения при посещении спортивных секций и бассейнов);
  • Диссеминация процесса на другие участки тела, особенно на фоне иммунодефицита или сопутствующего атопического дерматита;
  • Злокачественная трансформация очагов при верруциформной эпидермодисплазии.

Как диагностируется папилломавирусная инфекция кожи?

Диагноз вирусных бородавок, как правило, устанавливается на основании клинического осмотра.

  • При дерматоскопии визуализируются округлые кератиновые структуры с включениями в виде красных (функционирующие капилляры) или черных точек (тромбированные капилляры).
  • В сомнительных случаях (например, при наличии гиперкератотического узла у пациента после трансплантации органов с подозрением на ПКР) показана биопсия кожи. Морфологическое исследование демонстрирует патогномоничные признаки папилломатоза и койлоцитоза (см. статьи: патоморфология вульгарных бородавок и патоморфология плоских бородавок).

Дифференциальная диагностика

Высыпания при неполовом инфицировании ВПЧ следует дифференцировать со следующими дерматозами:

Методы лечения папилломавирусной инфекции кожи

Терапия кожных проявлений ВПЧ нередко представляет сложную клиническую задачу. У детей оправдана выжидательная тактика, так как высока вероятность спонтанного регресса элементов.

Предложено множество методик деструкции и наружного лечения бородавок, однако большинство из них не имеет достаточной доказательной базы рандомизированных клинических исследований.

Препаратами первой линии служат различные кератолитические и некротизирующие наружные средства, содержащие салициловую кислоту, подофиллин и их комбинации. Высококонцентрированные составы наносятся врачом-дерматовенерологом.

Криодеструкция жидким азотом — наиболее распространенный врачебный метод лечения. Процедуру повторяют с интервалом в 1–3 недели до полного очищения кожи от элементов. Для достижения стойкого терапевтического эффекта криодеструкция должна сопровождаться формированием эпидермального пузыря и умеренной болезненностью. Криотерапия снегом углекислоты малоэффективна, равно как и портативные домашние аэрозоли, температура охлаждения которых недостаточна для глубокого некроза.

Другие методы, используемые off-label:

При деструктивном лечении зона обработки должна захватывать 1–2 мм неизмененной кожи вокруг очага, так как вирус уже может присутствовать в пограничных кератиноцитах. Нередко наблюдаются рецидивы в форме венчика или подковы вокруг зоны деструкции.

Поскольку ВПЧ контагиозен, необходимы профилактические мероприятия для предотвращения аутоинокуляции и передачи инфекции окружающим:

  • Избегать трения, выдавливания и травматизации очагов;
  • Использовать индивидуальные инструменты для маникюра и педикюра, не передавать их другим лицам;
  • Отказаться от бритья станком зон с высыпаниями (особенно в области бороды и усов);
  • Использовать индивидуальную резиновую обувь в местах общего пользования (бассейны, бани, душевые).

Прогноз

У большинства детей вирусные бородавки кожи бесследно разрешаются самостоятельно в течение двух лет по мере созревания специфического иммунного ответа. У взрослых регресс элементов протекает медленнее и может занимать несколько лет. Рецидивы в прилежащей зоне обусловлены персистенцией вируса в субклинической фазе. Однако после формирования стойкого типоспецифического клеточного иммунитета повторное заражение тем же типом ВПЧ маловероятно.