Что такое имиквимод?

Имиквимод — это модификатор иммунного ответа. Он выпускается в форме 5% (50 мг/г) крема под торговым наименованием «Алдара™» (Aldara). Также доступны различные воспроизведенные препараты (дженерики) крема имиквимода.

Крем с концентрацией 3,75% (под торговым наименованием «Зиклара™» / Zyclara) был одобрен FDA в США, однако доступен не во всех странах.

Для чего применяется имиквимод?

Имиквимод в основном применяется для лечения следующих заболеваний:

Изначально препарат был одобрен для лечения аногенитальных (венерических) бородавок (остроконечных кондилом). Он также может быть эффективен при терапии вне зарегистрированных показаний обыкновенных (вульгарных) бородавок (после предварительного истончения роговых масс кератолитиками или деструкцией), плоских бородавок и инфекции, вызванной вирусом простого герпеса. В рамках клинических исследований получены успешные результаты применения имиквимода для уменьшения выраженности келоидных рубцов, при кольцевидной гранулеме, витилиго, меланоме in situ (по типу злокачественного лентиго), а также в комбинации с дифенилциклопропеноном при метастатической меланоме (см. топическая и интрафокальная иммунотерапия метастазов меланомы).

Несмотря на то, что имиквимод иногда назначается при контагиозном моллюске, рандомизированные клинические исследования не подтвердили его клинического преимущества перед плацебо, в связи с чем его использование при данной нозологии не рекомендуется.

Перед началом терапии для верификации диагноза может потребоваться биопсия кожи. Имиквимод особенно показан при феномене полевой канцеризации, поверхностных формах опухолей кожи с нечеткими границами, а также в анатомических зонах, где хирургическое иссечение затруднено, сопряжено с высоким риском осложнений или косметически нежелательно (особенно на коже лица и голеней).

Как действует имиквимод?

Механизм действия имиквимода основан на стимуляции врожденного и приобретенного иммунитета путем индукции синтеза интерферона-альфа и других цитокинов, играющих решающую роль в противовирусном и противоопухолевом ответе.

При лечении рака кожи и предраковых процессов препарат провоцирует местную воспалительную реакцию, приводящую к цитолизу и апоптозу патологических клеток. Выраженность воспалительного ответа индивидуальна: она зависит как от типа новообразования, так и от генетических особенностей пациента. Имиквимод связывается с Toll-подобными рецепторами 7 (TLR-7) на мембранах дендритных клеток и макрофагов в эпидермисе; плотность экспрессии этих рецепторов варьирует у разных людей и в различных патологических очагах.

Схемы применения крема имиквимода

Используются различные терапевтические режимы, например:

  • Актинический кератоз: имиквимод наносится 2–3 раза в неделю курсом от 4 до 6 недель; при необходимости курс повторяют после 4-недельного перерыва. Очаги с выраженным гиперкератозом рекомендуется предварительно обработать жидким азотом (криодеструкция) приблизительно за три недели до начала применения крема.
  • Базальноклеточный рак и внутриэпидермальная карцинома (болезнь Боуэна): нанесение 5 раз в неделю на протяжении 6 недель.
  • Остроконечные кондиломы: нанесение 3 раза в неделю (или ежедневно при использовании крема 3,75%) до полного разрешения элементов, но не более 8 недель.
  • Злокачественное лентиго (off-label): нанесение от 3 до 7 раз в неделю курсом от 6 до 16 недель под строгим дерматоонкологическим контролем.

Частоту аппликаций снижают при возникновении чрезмерной воспалительной реакции и увеличивают при отсутствии клинического ответа (в ряде случаев в сочетании с топическими ретиноидами для усиления чрескожной абсорбции имиквимода). Терапевтический курс может быть продолжен до 16 недель.

Лечение требует динамического врачебного контроля: кратность нанесения и длительность курса могут корректироваться в зависимости от выраженности эритемы и темпов регресса очага. После купирования воспалительной реакции, как правило, формируется превосходный эстетический результат с минимальным риском рубцевания тканей.

Способ применения крема имиквимод

Крем с концентрацией 5% выпускается в одноразовых саше-пакетах по 250 мг или во флаконах с дозатором (2 г). Тщательно мойте руки до и после нанесения крема.

Вскройте саше или проколите его иглой и выдавите каплю крема на кончик пальца. При использовании флакона снимите защитный колпачок, сделайте несколько прокачивающих нажатий и выдавите одну дозу препарата. Нанесите крем тонким слоем строго на область поражения.

Несмотря на то, что саше предназначено для однократного применения, допускается герметично закрывать его скрепкой или пластырем и хранить в плотно закрытом контейнере во избежание высыхания содержимого.

Имиквимод традиционно назначают в осенне-зимний период, однако, поскольку он не обладает прямым фотосенсибилизирующим действием, лечение возможно в любое время года при условии регулярной фотопротекции: ношения закрытой одежды и применения солнцезащитных средств широкого спектра (фотопротекторов).

При нанесении в аногенитальной зоне крем необходимо тщательно смывать водой с мылом перед половым актом. Препарат может повреждать латекс презервативов и барьерных мембран, снижая их контрацептивную надежность.

Ожидаемые местные реакции при терапии имиквимодом

В области аппликации имиквимода неизбежно развивается воспалительный процесс. Ожидаемые клинические проявления включают эритему, зуд, жжение, эрозирование и изъязвление, образование серозно-геморрагических корок, шелушение и болезненность. Данная реакция свидетельствует об эффективности активации иммунного ответа: при отсутствии воспалительных изменений вероятность элиминации патологического очага крайне мала. Выраженная воспалительная реакция может привести к ускоренному регрессу образования — иногда всего за 3–4 применения. У некоторых пациентов эритема распространяется на интактную кожу вокруг очага, однако эти явления полностью купируются после завершения курса лечения.

При формировании плотных черных некротических корок, глубоких язв или развитии выраженных общих системных симптомов применение крема следует временно приостановить.

БКР

Реакция на имиквимод при БКР

Реакция на имиквимод при БКР

Реакция на имиквимод при актиническом кератозе

Реакция на имиквимод при актиническом кератозе

Реакция на имиквимод при актиническом кератозе

Дополнительные фотографии доступны в разделе клинические проявления реакции на имиквимод.

Побочные эффекты имиквимода

На фоне применения крема возможно развитие гриппоподобного синдрома: субфебрильной лихорадки, общей слабости, головной боли, миалгии, артралгии, тошноты и диареи. Данные явления носят умеренный характер и купируются приемом нестероидных противовоспалительных средств или парацетамола. Симптоматика, как правило, регрессирует в течение нескольких суток после прекращения терапии, а в некоторых случаях нивелируется самостоятельно в ходе продолжения курса.

Описаны случаи развития лекарственно-индуцированной пузырчатки, рецидива истинной пузырчатки, находившейся в фазе ремиссии, а также обострения системных аутоиммунных патологий, включая ревматоидный артрит. В связи с этим назначение топического имиквимода пациентам с верифицированными аутоиммунными заболеваниями требует повышенной настороженности.

Выраженное воспаление, индуцированное препаратом, может приводить к развитию стойкой очаговой депигментации — лекарственно-индуцированного витилиго.

Официальные инструкции по медицинскому применению лекарственных средств являются основным источником информации о зарегистрированных показаниях, режимах дозирования и профиле безопасности. Всегда сверяйтесь с утвержденной инструкцией к препарату в вашей стране.