Что такое злокачественное лентиго?

Злокачественное лентиго (lentigo maligna) — это предшественник лентиго-меланомы, потенциально жизнеугрожающей формы рака кожи. Злокачественное лентиго также известно в литературе как меланотическая веснушка Хатчинсона (Гетчинсона) или ограниченный предраковый меланоз Дюбрейля.

Злокачественное лентиго является ранней формой меланомы, при которой злокачественные клетки ограничены первичным тканевым слоем — эпидермисом, в связи с чем патоморфологически оно верифицируется как меланома in situ. Патологический процесс развивается на коже с признаками выраженного актинического повреждения, поэтому очаги чаще всего локализуются на лице и шее, особенно на спинке носа и щеках. Очаг медленно увеличивается в диаметре на протяжении 5–20 лет и более.

Диагноз «лентиго-меланома» (lentigo maligna melanoma) выставляется тогда, когда опухолевые клетки преодолевают базальную мембрану и инфильтрируют дерму и подлежащие слои кожи. Риск трансформации злокачественного лентиго в инвазивную меланому ниже, чем у других форм меланомы in situ (в среднем менее 5%). Тем не менее, вероятность инвазии существенно возрастает при крупных размерах образования: в очагах диаметром более 4 см микроинвазивный компонент выявляется почти в 50% случаев.

Тактика ведения меланомы непрерывно совершенствуется. Актуальные клинические рекомендации представлены в руководствах ведущих онкологических сообществ, включая рекомендации Cancer Council Australia по диагностике и лечению меланомы кожи.

У кого развивается злокачественное лентиго?

Согласно статистике популяционных канцер-регистров, среди всех первично выявляемых инвазивных меланом около 10% приходится на лентиго-меланому. Злокачественное лентиго признано наиболее распространенным гистологическим подтипом меланомы in situ у лиц старшей возрастной группы.

Основной фактор риска развития злокачественного лентиго — хроническое кумулятивное ультрафиолетовое облучение. В связи с этим заболевание значительно чаще встречается у лиц, работающих на открытом воздухе, у пожилых пациентов, а также на фоне клинических признаков фотостарения и кератиноцитарных новообразований кожи (базальноклеточного рака, плоскоклеточного рака). Чаще всего поражаются пациенты со светлой кожей (фототипы I и II по Фитцпатрику), однако процесс может развиваться и у лиц с III фототипом. Заболевание крайне редко встречается у представителей негроидной расы (фототипы IV–VI).

Мужчины болеют несколько чаще женщин. Подавляющее большинство пациентов старше 40 лет; пик заболеваемости приходится на возраст от 60 до 80 лет.

В отличие от поверхностно-распространяющейся меланомы, возникновение злокачественного лентиго не коррелирует с общим числом меланоцитарных невусов (родинок) или наличием диспластических невусов.

Как проявляется злокачественное лентиго?

Злокачественное лентиго манифестирует в виде медленно увеличивающегося плоского пигментного пятна с неравномерной окраской. На начальных этапах оно напоминает обычные солнечные пятна или лентиго (lentigines). Со временем очаг приобретает все более нетипичные, асимметричные черты (атипичное солнечное лентиго), разрастаясь до нескольких сантиметров в течение многих лет или десятилетий. Как и для других поверхностных форм меланомы, для него применимо клиническое правило ABCDE: асимметрия (Asymmetry), неровный фестончатый край (Border), вариабельность цвета (Colour), большой диаметр (Diameter) и эволюция/динамика элементов (Evolving).

Клинические признаки злокачественного лентиго:

  • Крупные размеры: на момент верификации диагноза диаметр обычно превышает 6 мм и нередко достигает нескольких сантиметров;
  • Неправильная, географическая форма;
  • Неоднородная пигментация — сочетание светло-коричневых, темно-коричневых, рыжеватых, розовых, аспидно-серых и белых зон (участков регресса);
  • Гладкая поверхность без шелушения и возвышений на ранних стадиях.

Злокачественное лентиго

Злокачественное лентиго

Злокачественное лентиго

Трансформация в инвазивную лентиго-меланому происходит в 3–10% наблюдений. Только по визуальному осмотру не всегда удается точно установить факт инвазии, однако следующие симптомы вызывают крайнюю настороженность:

  • Появление пальпируемого уплотнения, папулезного или узлового компонента в пределах очага;
  • Появление темно-синих или иссиня-черных зон пигментации;
  • Изъязвление, мацерация или спонтанная кровоточивость;
  • Появление субъективных ощущений: зуда, жжения, болезненности.

Злокачественное лентиго

Злокачественное лентиго

Злокачественное лентиго

Посмотреть дополнительные клинические снимки лентиго-меланомы ...

Причины возникновения злокачественного лентиго

Злокачественное лентиго возникает в результате клональной пролиферации атипичных меланоцитов вдоль базального слоя эпидермиса и в эпителиальных влагалищах волосяных фолликулов. Точные молекулярные триггеры злокачественной трансформации продолжают изучаться; предполагается накопление соматических мутаций в пуле эпидермальных стволовых клеток под воздействием ультрафиолета.

Хроническое актиническое повреждение индуцирует локальную иммуносупрессию и феномен иммунологической толерантности, что создает условия для бесконтрольной пролиферации мутантных клеток.

Методы обследования и диагностики

Точная и своевременная верификация диагноза злокачественного лентиго и лентиго-меланомы имеет критическое значение. В клинической практике золотым стандартом первичной диагностики выступает дерматоскопия; в специализированных центрах также применяется конфокальная лазерная сканирующая микроскопия in vivo, помогающая с высокой точностью очертить истинные границы поражения перед хирургическим вмешательством.

Системные инструментальные исследования требуются не всем пациентам. Однако при верифицированной инвазивной меланоме с толщиной по Бреслоу более 1 мм показано проведение биопсии сигнального лимфатического узла, УЗИ регионарных коллекторов, КТ/ПЭТ-КТ и исследование онкомаркеров.

Разрабатываются молекулярно-генетические панели для выявления драйверных мутаций (в генах BRAF, NRAS, KIT), что определяет выбор таргетной и иммунотерапии в случае диссеминации процесса.

Дерматоскопия злокачественного лентиго

Дерматоскопия, выполняемая квалифицированным дерматологом или онкологом, существенно повышает точность дифференциальной диагностики. Тем не менее, дерматоскопическая картина раннего злокачественного лентиго кожи лица может имитировать другие доброкачественные и предопухолевые гиперпигментации:

  • Меланоцитарные невусы (родинки);
  • Солнечные лентиго;
  • Пигментный актинический кератоз;
  • Себорейный кератоз.

Для пигментных образований кожи лица характерна так называемая дерматоскопическая «псевдосеть» — распределение пигмента вокруг многочисленных устьев волосяных фолликулов. При злокачественном лентиго линии этой псевдосети становятся асимметричными и неравномерными по толщине, формируя характерный атипичный ромбовидный паттерн (rhomboidal structures), фолликулярные кольца с серыми точками и глыбками (асимметричная пигментация фолликулярных отверстий), а также диффузную цветовую гетерогенность.

Диагностическая эксцизионная биопсия новообразования

При обоснованном клиническом подозрении на злокачественное лентиго предпочтительным методом диагностики является тотальная эксцизионная биопсия с отступом 2–3 мм от визуальных краев. Частичная (инцизионная или панч-) биопсия сопряжена с риском ложноотрицательного результата из-за возможного пропуска инвазивного фокуса. Однако при обширных размерах очага на лице, когда одномоментное радикальное иссечение приведет к выраженному косметическому дефекту, допустима многофокусная или протяженная инцизионная биопсия наиболее подозрительных участков с захватом краевой зоны для подтверждения диагноза.

Патоморфологическая диагностика меланомы данной локализации требует высокой квалификации гистолога. Некоторые биоптаты демонстрируют лишь лентигинозную пролиферацию меланоцитов вдоль дермо-эпидермального сочленения с минимальной атипией, в других определяются четкие критерии меланомы in situ, а в третьих — скрытая микроинвазия.

Гистологическая картина злокачественного лентиго характеризуется преимущественно пограничной (юнкциональной) непрерывной пролиферацией атипичных меланоцитов с распространением вдоль эпителия придатков кожи (волосяных фолликулов и потовых желез). В подлежащей дерме закономерно выявляется тяжелый актинический (солнечный) эластоз. Для разрешения диагностических сомнений применяют иммуногистохимическое исследование (маркеры Melan-A, HMB-45, SOX10, PRAME).

Патоморфологическое заключение

Гистологический протокол при инвазивной меланоме должен включать макроскопическое описание материала и подробную микроскопическую оценку со следующими обязательными параметрами:

  • Формулировка диагноза первичной опухоли и ее гистологический подтип;
  • Толщина опухоли по Бреслоу с точностью до 0,1 мм;
  • Уровень инвазии по Кларку;
  • Статус хирургических краев резекции (расстояние до латеральных и глубокого краев в мм);
  • Митотический индекс (число митозов на 1 мм²);
  • Наличие или отсутствие изъязвления эпидермиса.

Дополнительно оцениваются клеточный тип (эпителиоидноклеточный, веретеноклеточный), характер роста, сосудистая или периневральная инвазия, выраженность лимфоцитарной инфильтрации, признаки спонтанной регрессии и сопутствующий компонент in situ.

Что такое толщина по Бреслоу?

Толщина по Бреслоу — основной прогностический маркер инвазивной меланомы. Она измеряется вертикально в миллиметрах от верхнего края зернистого слоя эпидермиса (или дна язвы при изъязвлении) до наиболее глубоко расположенной опухолевой клетки в дерме. Чем выше показатель по Бреслоу, тем выше риск регионарного и отдаленного метастазирования.

Что такое уровень инвазии по Кларку?

Классификация по Кларку отражает анатомический уровень проникновения опухолевых клеток в слои кожи.

Уровень

Характеристика

I уровень

Опухоль ограничена эпидермисом (меланома in situ)

II уровень

Инвазия в сосочковый слой дермы, без заполнения межсосочковых пространств

III уровень

Опухоль заполняет и расширяет сосочковый слой дермы до границы с сетчатым слоем

IV уровень

Инвазия в сетчатый слой дермы

V уровень

Прорастание опухоли в подкожно-жировую клетчатку

Чем глубже инвазия по Кларку, тем выше вероятность метастазирования. Определение уровня по Кларку сохраняет прогностическое значение для «тонких» меланом, однако уступает по точности толщине по Бреслоу.

Лечение злокачественного лентиго

В подавляющем большинстве случаев методом выбора служит хирургическое иссечение очага. Дефект закрывается первичным натяжением с послойным ушиванием, перемещением местных тканей (кожная пластика лоскутом) либо свободной кожной пластикой.

Злокачественное лентиго отличается высокой частотой локальных рецидивов (до 20%). По этой причине иссечение выполняется с захватом клинически неизмененных тканей, что представляет техническую сложность на лице. Рекомендуемый хирургический отступ для меланомы in situ составляет 5–10 мм в зависимости от четкости границ. Для инвазивной меланомы отступы стандартизированы по толщине Бреслоу: 1 см при толщине менее 1 мм и 1–2 см при толщине более 1 мм. При нечетких контурах методом выбора является этапное гистографическое удаление с интраоперационным контролем краев (микрографическая хирургия по Мосу (Mohs) или «медленный Мос» / slow Mohs), что позволяет радикально удалить атипичные клетки при максимальном органосбережении. Исследования подтверждают преимущество микрохирургии по Мосу в отношении специфической выживаемости по сравнению со стандартным широким иссечением.

Нехирургические методики могут рассматриваться при тяжелых сопутствующих патологиях, абсолютных противопоказаниях к операции либо в случаях, когда вмешательство приведет к неприемлемому инвалидизирующему функциональному дефекту:

  • Лучевая терапия — близкофокусная рентгенотерапия или электронно-лучевая терапия;
  • Криодеструкция — строго в исполнении опытного онкодерматолога;
  • Крем с имиквимодом 5% — топический иммуномодулятор (применяется по протоколам off-label).

Следует учитывать, что нехирургические методы уступают хирургической резекции по частоте достижения полного излечения.

У соматически отягощенных пациентов старческого возраста с обширными бессимптомными очагами злокачественного лентиго возможна выжидательная тактика с регулярной фотофиксацией, дерматоскопическим мониторингом и биопсией любых участков, подозрительных в отношении формирования инвазивного узла.

Лечение лентиго-меланомы

Инвазивная лентиго-меланома подлежит радикальному хирургическому иссечению. Отступ здоровой кожи составляет от 1 до 2 см, однако может модифицироваться с учетом анатомической локализации и близости критических структур (периорбитальная зона, губы, крылья носа). При выявлении метастатического поражения регионарных лимфатических узлов показана регионарная лимфодиссекция, дополняемая системной таргетной или иммунотерапией.

Стадирование меланомы

Стадирование проводится для определения распространенности опухолевого процесса. В клинической онкологии используется классификация Американского объединенного комитета по раку (AJCC, актуальная редакция TNM). Упрощенно клинико-морфологические стадии разделяются следующим образом:

Стадия

Характеристика

Стадия 0

Меланома in situ (включая злокачественное лентиго)

Стадия I

«Тонкая» инвазивная меланома (толщина ≤2 мм, без метастазов)

Стадия II

«Толстая» или изъязвленная меланома (>2 мм, без метастазов)

Стадия III

Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов или наличие транзитных/сателлитных метастазов

Стадия IV

Наличие отдаленных гематогенных метастазов (в легкие, печень, головной мозг, кости, отдаленную кожу)

Прогноз для пациентов

Злокачественное лентиго само по себе не метастазирует и не представляет непосредственной угрозы для жизни; опасность возникает исключительно при инвазивной трансформации в лентиго-меланому.

Пациентам показано пожизненное диспансерное наблюдение с осмотром зоны операции и тотальным скринингом всего кожного покрова для своевременного выявления метахронных опухолей. При перенесенной инвазивной меланоме обязательно пальпаторное и ультразвуковое исследование регионарных лимфоколлекторов. Любые новые пигментные образования или уплотнения в зоне рубца требуют обязательной биопсии.

Вероятность гематогенного и лимфогенного метастазирования (метастатическая меланома) напрямую зависит от толщины опухоли по Бреслоу на момент первичной операции.

Согласно объединенным онкологическим данным, риск метастазирования при толщине опухоли менее 0,75 мм крайне мал, а при толщине 0,75–1,0 мм составляет порядка 5%. При толщине опухоли более 4 мм показатель 10-летней общей выживаемости снижается примерно до 50%.

Список литературы

  • Balch CM, et al. Final Version of 2009 AJCC Melanoma Staging and Classification. J Clin Oncol 2009; 27: 6199–206. PubMed Central
  • Clinical Practice Guidelines for the Management of Melanoma in Australia and New Zealand 2008. PDF. www.health.govt.nz
  • Ministry of Health. 2011. Cancer: New registrations and deaths 2008. Wellington: Ministry of Health. www.health.govt.nz
  • O’Hern, K., & Demer, A. M. (2025). Surviving by a margin: Mohs outperforms wide local excision for lentigo maligna. British Journal of Dermatology, 192(2), 188–189. doi:10.1093/bjd/ljae422. Journal
  • Richardson A, Fletcher L, Sneyd M, Cox B, Reeder AI. The incidence and thickness of cutaneous malignant melanoma in New Zealand 1994–2004. NZ Med J 2008; 121: 1279. PubMed

Материалы DermNet

Дополнительные ресурсы

Книги по дерматологии