Что такое узловая меланома?

Узловая (нодулярная) меланома представляет собой инвазивную форму меланомы. Меланома — это потенциально опасный для жизни рак кожи, развивающийся из пигментных клеток (меланоцитов).

По данным Канцер-регистра Новой Зеландии, в 2008 году было диагностировано 2256 случаев инвазивной меланомы, из которых как минимум 15% составила узловая меланома. В том же году было зарегистрировано 371 летальный исход от всех форм меланомы (69% среди мужчин), и приблизительно половина из них была обусловлена узловой формой.

В чем особенность узловой меланомы?

При узловой меланоме опухолевые клетки пролиферируют вглубь дермы и подлежащих тканей — этот процесс известен как вертикальная фаза роста. Очаг поражения представляет собой узел, который быстро увеличивается в размерах в течение нескольких предшествующих недель или месяцев. Он может формироваться de novo на неизмененной коже или развиваться на фоне уже существующей меланомы другого гистологического типа.

Узловая меланома способна глубоко инвазировать ткани уже через несколько месяцев после первого клинического проявления.

Кто входит в группу риска?

На долю узловой меланомы приходится около 15% всех случаев меланомы в Австралии и Новой Зеландии. Хотя она наиболее часто поражает людей с очень светлой кожей (I и II фототипы по Фитцпатрику), опухоль может встречаться и у пациентов со смуглой кожей (III фототип), а иногда — с коричневой или темной кожей (IV–VI фототипы).

Узловая меланома чаще диагностируется у мужчин, чем у женщин. Большинство пациентов на момент постановки диагноза старше 50 лет.

Ключевые факторы риска развития узловой меланомы:

  • Пожилой и старческий возраст
  • Анамнез инвазивной меланомы или меланомы in situ
  • Множественные меланоцитарные невусы (родинки)
  • Наличие более пяти атипичных (диспластических) невусов
  • Светлая кожа, склонная к быстрому возникновению солнечных ожогов

Связь с хронической инсоляцией выражена слабее по сравнению с поверхностно-распространяющейся меланомой и меланомой типа злокачественного лентиго.

Как выглядит узловая меланома?

Узловая меланома может локализоваться на любом участке кожного покрова, однако наиболее типична локализация на открытых инсоляции зонах головы и шеи.

Клинически опухоль манифестирует в виде быстро увеличивающегося узлового образования (на протяжении недель или месяцев). К ее характерным признакам относятся:

  • Размер больше типичных невусов: более 6 мм, часто к моменту диагностики диаметр достигает сантиметра и более
  • Куполообразный, плотный, нередко симметричный узел
  • Монохромная окраска или вариабельная пигментация — чаще всего черного, темно-синего, красного или телесного цвета
  • Гладкая, шероховатая, покрытая корками или бородавчатая (веррукозная) поверхность
  • Изъязвление и спонтанная кровоточивость
  • Субъективные ощущения: зуд, покалывание или болезненность

Примерно в трети случаев узловые меланомы являются беспигментными (амеланотическими). У них отсутствуют классические настораживающие признаки правила ABCDE (асимметрия, неровность границ, вариабельность цвета, диаметр).

Узловая меланома 

Узловая меланома 

Узловая меланома 

Посмотреть больше фотографий узловой меланомы.

Каковы причины развития узловой меланомы?

Узловая меланома развивается вследствие злокачественной трансформации пигментных клеток (меланоцитов) базального слоя эпидермиса. В единичных случаях (около 3%) опухоль манифестирует из предсуществующего меланоцитарного невуса, но значительно чаще формируется de novo на неизмененной коже или вторично в пределах меланомы другого типа. Точный триггер онкогенеза остается предметом исследований, однако доказано ведущее значение каскада повреждений ДНК. У пациентов с узловыми формами меланомы регулярно выявляются мутации в гене NRAS.

Диагностические мероприятия

Крайне важно верифицировать узловую меланому на ранних сроках. Клинической диагностике способствуют дерматоскопия и биопсия кожи (преимущественно эксцизионная биопсия). При толщине опухоли более 1 мм показано проведение биопсии сторожевого лимфатического узла, комплексного лучевого обследования и лабораторных анализов крови.

Дерматоскопия

Дерматоскопия, проводимая квалифицированным врачом-дерматологом или онкологом, существенно помогает в дифференциальной диагностике узловой меланомы со следующими новообразованиями кожи:

Наиболее типичные дерматоскопические паттерны узловой меланомы:

  • Асимметрия и дезорганизация структур
  • Атипичные полиморфные сосуды
  • Сине-серые структуры (гранулярность, вуаль)
  • Полихромия (сочетание нескольких цветов).

Диагностическая эксцизия подозрительного образования

При подозрении на узловую меланому показано срочное тотальное иссечение очага (эксцизионная биопсия). Инцизионной и панч-биопсии следует избегать (за исключением образований гигантских размеров), поскольку частичный забор ткани может привести к ложноотрицательным выводам или ошибкам в определении толщины инвазии.

Патоморфологическая диагностика меланомы нередко сопряжена со сложностями. Для узловой меланомы характерно минимальное или полностью отсутствующее радиальное распространение клеток в эпидермисе; опухолевые клоны сосредоточены непосредственно в дерме и подкожной жировой клетчатке. Нередко требуется проведение иммуногистохимического (ИГХ) исследования.

Патоморфологическое заключение

Гистологический протокол должен содержать макроскопическое описание материала и микроскопическую характеристику опухоли:

  • Подтверждение диагноза первичной меланомы
  • Толщина по Бреслоу с точностью до 0,1 мм
  • Уровень инвазии по Кларку
  • Статус краев резекции (расстояние до здоровых тканей)
  • Митотический индекс (количество митозов на мм²)
  • Наличие или отсутствие изъязвления

В отчете также отражаются клеточный тип и характер роста, ангио- и периневральная инвазия, выраженность лимфоцитарной инфильтрации (TILs), признаки спонтанной регрессии и наличие предсуществующего невуса.

Что такое толщина по Бреслоу?

Толщина по Бреслоу — основной параметр стадирования инвазивных меланом. Она измеряется вертикально в миллиметрах от вершины зернистого слоя эпидермиса (или дна язвы при изъязвлении) до максимально глубокой точки опухолевой инвазии. Этот показатель является ведущим прогностическим критерием: чем глубже инвазия, тем выше риск регионарного и отдаленного метастазирования.

Что представляет собой уровень инвазии по Кларку?

Уровень по Кларку отражает анатомический слой кожи, в который проникла опухоль.

УровеньХарактеристика
Уровень 1Меланома in situ (в пределах эпидермиса)
Уровень 2Инвазия в сосочковый слой дермы
Уровень 3Заполнение опухолью всего сосочкового слоя до границы с сетчатым
Уровень 4Инвазия в сетчатый слой дермы
Уровень 5Инвазия в подкожную жировую клетчатку (гиподерму)

Чем выше уровень по Кларку, тем выше риск метастазирования. Данная шкала наиболее информативна для тонких меланом и менее ценна для глубоко инвазивных опухолей по сравнению с измерением толщины по Бреслоу.

Лечение узловой меланомы

Первым этапом лечения первичной опухоли является ее хирургическое удаление. На этапе радикального лечения выполняется широкое иссечение рубца с отступом от 1 до 2 см здоровой ткани. Объем вмешательства напрямую зависит от толщины по Бреслоу.

После верификации диагноза клинические границы резекции, рекомендованные австралийскими и новозеландскими клиническими рекомендациями по ведению меланомы (2008), составляют:

Толщина опухолиКлинический отступ при иссечении
Меланома in situ5 мм
Меланома < 1,0 мм1 см
Меланома 1,0–2,0 мм1–2 см
Меланома 2,0–4,0 мм1–2 см
Меланома > 4,0 мм2 см

При обширных дефектах может потребоваться пластика местными тканями или аутодермопластика. Если по данным гистологии край резекции оказывается положительным (R1), показана реэксцизия или назначение лучевой терапии для достижения локального контроля.

Стадирование меланомы

Стадирование необходимо для оценки распространенности опухолевого процесса за пределы первичного очага. Онкологи используют классификацию TNM Американского объединенного комитета по изучению рака (AJCC, редакция 2009/2017 гг.):

СтадияХарактеристика
Стадия 0Меланома in situ
Стадия 1Тонкая меланома (толщина ≤2 мм)
Стадия 2Толстая меланома (толщина >2 мм) без поражения лимфоузлов
Стадия 3Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов или транзитные метастазы
Стадия 4Наличие отдаленных гематогенных метастазов

Показано ли удаление лимфатических узлов?

При клинически или радиологически подтвержденном метастатическом поражении регионарных лимфоузлов показана лимфодиссекция (лимфаденэктомия) соответствующего коллектора, проводимая под общим наркозом. При отсутствии клинических признаков вовлечения лимфоузлов выполняется микростадирование — биопсия сторожевого лимфатического узла (БСЛУ).

БСЛУ, как правило, рекомендована при толщине опухоли по Бреслоу более 1 мм, а также при толщине 0,8–1,0 мм при наличии факторов неблагоприятного прогноза (изъязвление, высокий митотический индекс). Процедура позволяет точно стадировать опухоль и скорректировать адъювантную терапию.

Пораженные метастазами лимфатические узлы обычно плотные, безболезненные и быстро увеличиваются в размерах. При обнаружении подобного уплотнения пациенту следует незамедлительно обратиться к онкологу.

При диссеминированном процессе (IV стадия) системное лечение включает современную иммунотерапию ингибиторами иммунных контрольных точек (анти-CTLA-4 препарат ипилимумаб, анти-PD-1 препараты ниволумаб, пембролизумаб) и таргетную терапию при наличии мутации BRAF V600 (ингибиторы BRAF дабрафениб, вемурафениб в комбинации с MEK-ингибиторами).

Диспансерное наблюдение

Основная цель регулярного динамического наблюдения — раннее выявление рецидивов заболевания и своевременная диагностика метахронных первичных меланом. Вторая первичная инвазивная меланома развивается у 5–10% пациентов, а независимая меланома in situ — более чем у 20% больных.

Рекомендации по диспансерному наблюдению:

  • Регулярный самообзор кожного покрова
  • Профилактические визиты к онкологу или дерматологу
  • График осмотров: при I стадии — 1 раз в 6 месяцев на протяжении 5 лет; при II–III стадиях — каждые 3–4 месяца в первые 5 лет, далее — ежегодно пожизненно для всех пациентов
  • Индивидуальный план наблюдения с учетом факторов онкологического риска
  • Психологическая поддержка и обучение правилам фотозащиты

Протокол диспансерного осмотра включает:

  • Тщательный осмотр рубца в зоне первичного иссечения
  • Пальпацию регионарных лимфатических коллекторов
  • Полный осмотр всего кожного покрова
  • Общее соматическое физикальное обследование
  • Пациентам с синдромом множественных диспластических невусов рекомендовано проведение цифрового картирования кожи («паспорт кожи») и динамической дерматоскопии (картирование родинок)

При распространенных стадиях план обследования дополняется:

  • Анализом крови на уровень ЛДГ (лактатдегидрогеназы)
  • Инструментальными методами визуализации: УЗИ лимфоузлов и органов брюшной полости, рентгенография ОГК, КТ, МРТ или ПЭТ-КТ.

Рутинные инструментальные тесты не рекомендуются для I–IIA стадий при отсутствии подозрительной симптоматики, а также пациентам, находящимся в стойкой ремиссии более 5 лет.

Прогноз

Вероятность метастазирования и прогноз общей выживаемости зависят от ряда факторов, ключевым из которых является толщина опухоли по Бреслоу на момент операции.

При толщине меланомы менее 0,75 мм метастазирование наблюдается казуистически редко; при толщине 0,75–1,0 мм риск составляет около 5%. По мере нарастания толщины инвазии риск прогрессирования неуклонно возрастает: при меланомах толще 4 мм он достигает приблизительно 40%.

По данным Новозеландского канцер-регистра (1994–2004 гг., 15 839 наблюдений), в 52% случаев толщина опухоли не превышала 0,75 мм, у 22% составляла 0,76–1,49 мм, у 15% — 1,5–3,0 мм, а у 11% была более 3,0 мм. Опухоли с большой глубиной инвазии статистически чаще регистрировались у лиц мужского пола и в старших возрастных когортах.

Список литературы

Дополнительные материалы на DermNet