Лентигинозная меланома

Что такое лентигинозная меланома?

Лентигинозная меланома — это медленно прогрессирующий вариант меланомы, возникающий на коже туловища и конечностей, подвергшейся хроническому актиническому (солнечному) повреждению.

Лентигинозная меланома обычно диагностируется, когда злокачественные клетки находятся в пределах эпидермиса (in situ), и считается, что она имеет низкий риск трансформации в инвазивную форму. Данный подтип меланомы лишь недавно был выделен в качестве самостоятельной формы, отличной от поверхностно распространяющейся меланомы и злокачественного лентиго (лентиго-меланомы).

Кто входит в группу риска?

Риск развития лентигинозной меланомы напрямую связан с кумулятивным воздействием солнечного излучения. В связи с этим заболевание чаще встречается у лиц, работающих на открытом воздухе, у пожилых пациентов, а также сочетается с другими признаками актинического дерматоэластоза и немеланомными злокачественными новообразованиями кожи. Хотя опухоль преимущественно поражает людей со светлой кожей (фототипы 1 и 2), она также может возникать у лиц, легко поддающихся загару (фототип 3). Заболевание крайне редко диагностируется у пациентов с темной кожей (фототипы 4–6).

В большинстве клинических наблюдений лентигинозная меланома чаще регистрируется у мужчин, чем у женщин. Преобладающее большинство пациентов старше 40 лет, а пик заболеваемости приходится на возраст от 60 до 80 лет.

В отличие от поверхностно распространяющейся меланомы, развитие данной формы не ассоциировано с общим количеством меланоцитарных невусов (родинок) или наличием диспластических (атипичных) невусов.

Как выглядит лентигинозная меланома?

Лентигинозная меланома манифестирует в виде медленно растущего или изменяющегося пятна дисхромии. На начальных этапах очаг нередко напоминает обычные эфелиды (веснушки) или лентигинозные пятна (лентиго). Со временем образование приобретает характерные атипичные признаки, нередко увеличиваясь до нескольких сантиметров в диаметре на протяжении нескольких лет или даже десятилетий. Как и другие плоские формы меланомы, ее можно заподозрить по классическому правилу ABCDE (А — асимметрия, B — неровность границ, C — полихромия, D — диаметр более 6 мм, E — эволюция/динамика).

Клинические характеристики лентигинозной меланомы включают:

• Крупные размеры: на момент верификации диагноза диаметр обычно превышает 6 мм и может достигать нескольких сантиметров
• Неправильная, полигональная форма
• Неравномерная пигментация: палитра оттенков варьирует от светло-коричневого и желтовато-бурого до темно-коричневого, розового, застойно-красного или депигментированного белого
• Гладкая поверхность
• Преимущественная локализация на коже туловища и конечностей

Лентигинозная меланома

Лентигинозная меланома

Лентигинозная меланома

Следующие признаки указывают на высокий риск перехода в инвазивную меланому:

• Локальное уплотнение или пальпируемый узелок в пределах очага
• Появление новых оттенков, особенно синего или аспидно-черного
• Изъязвление или спонтанная кровоточивость
• Субъективные ощущения: зуд, парестезии или жжение

Причины возникновения лентигинозной меланомы

Лентигинозная меланома представляет собой пролиферацию атипичных меланоцитов вдоль базального слоя эпидермиса. Очагами-предшественниками могут выступать атипичное солнечное лентиго или лентигинозный/пограничный меланоцитарный невус. Точные триггеры злокачественной трансформации остаются предметом дискуссий, однако доказано, что ключевую роль играют соматические мутации в стволовых клетках кожи под действием ультрафиолета.

Хроническое ультрафиолетовое облучение индуцирует местную иммуносупрессию, формируя феномен иммунной толерантности, что создает условия для неконтролируемой пролиферации атипичных клонов клеток.

Диагностика заболевания

Своевременная и точная верификация лентигинозной меланомы критически важна для прогноза. Клинический осмотр обязательно дополняется дерматоскопией, а в специализированных онкодерматологических центрах — конфокальной лазерной сканирующей микроскопией.

При меланоме *in situ* рутинное инструментальное обследование внутренних органов не требуется. Однако пациентам с инвазивной формой опухоли толщиной более 1 мм показано проведение визуализирующих методов обследования (УЗИ регионарных лимфоузлов, КТ, ПЭТ-КТ), биопсии сигнального лимфатического узла и расширенного спектра лабораторных анализов.

Активно разрабатываются молекулярно-генетические панели для детекции специфических мутаций при лентигинозной меланоме, что открывает перспективы для таргетной терапии в случае распространенного процесса.

Дерматоскопия

Дерматоскопия, выполняемая опытным дерматоонкологом, служит важнейшим неинвазивным инструментом дифференциальной диагностики. Тем не менее дерматоскопическая картина лентигинозной меланомы на ранних стадиях может мимикрировать под другие пигментные образования, особенно под лентигинозный невус пожилых.

Дифференциальный ряд включает:

• Меланоцитарные невусы (родинки)
• Солнечные лентиго
• Пигментные формы актинического кератоза
• Себорейные кератомы

Диагностическая эксцизия

При подозрении на лентигинозную меланому методом выбора является тотальная эксцизионная биопсия с клиническим отступом 2–3 мм. Частичная биопсия (панч-биопсия или инцизионная биопсия) сопряжена с высоким риском диагностической ошибки, так как фокус инвазии может остаться за пределами исследуемого фрагмента ткани.

Патоморфологическая диагностика меланомы и ее предшественников представляет значительную сложность. Некоторые очаги, клинически подозрительные в отношении лентигинозной меланомы, гистологически проявляются лишь пограничной гнездной меланоцитарной пролиферацией; другие соответствуют строгим критериям меланомы in situ, и лишь в части биоптатов выявляется инвазивный рак.

Гистологическая картина лентигинозной меланомы характеризуется эпидермальной гиперплазией (аналогично солнечному лентиго), фокальными пограничными гнездами атипичных меланоцитов, а также возможным педжетоидным распространением (одиночные меланоциты в верхних отделах шиповатого слоя). Дифференцировать лентигинозную меланому от диспластического лентигинозного пограничного невуса бывает крайне сложно; для последнего характерна менее выраженная архитектурная и цитологическая атипия и отсутствие педжетоидной диссеминации.

Гистологическое заключение

Протокол прижизненного патологоанатомического исследования включает макроскопическое описание препарата и микроскопическую картину. При выявлении инвазивной меланомы в отчете обязательно отражаются следующие параметры:

• Гистологический диагноз первичной опухоли
• Толщина по Бреслоу с точностью до 0,1 мм
• Уровень инвазии по Кларку
• Статус краев резекции (дистанция до неизмененных тканей)
• Митотический индекс (количество митозов на 1 мм²)
• Наличие или отсутствие изъязвления

Также фиксируются цитологический тип клеток, характер роста, признаки периневральной или лимфоваскулярной инвазии, выраженность иммунного ответа (лимфоцитарной инфильтрации), зоны спонтанной регрессии и сопутствующий компонент *in situ*.

Что такое толщина по Бреслоу?

Толщина по Бреслоу оценивается для инвазивных меланом. Она измеряется вертикально в миллиметрах от зернистого слоя эпидермиса (или дна язвы при изъязвлении) до наиболее глубокой точки опухолевой инвазии. Толщина по Бреслоу — основной прогностический маркер: чем больше толщина опухоли, тем выше вероятность метастазирования.

Что такое уровень инвазии по Кларку?

Уровни по Кларку отражают глубину проникновения опухоли в анатомические слои кожи.

Чем глубже уровень по Кларку, тем выше риск метастазирования. Оценка по Кларку имеет прогностическую значимость преимущественно при тонких меланомах, тогда как при более толстых опухолях ведущую роль играет толщина по Бреслоу.

Лечение лентигинозной меланомы

Основным методом лечения лентигинозной меланомы является радикальное хирургическое иссечение. Дефект ушивается первично либо закрывается методом реконструктивно-пластической хирургии — местными кожными лоскутами или аутодермопластикой. Сложные реконструктивные вмешательства могут быть отложены на несколько дней до получения окончательного гистологического подтверждения чистоты краев резекции.

После верификации диагноза часто выполняется реэксцизия (широкое иссечение) с дополнительным отступом: 5–10 мм при меланоме *in situ* и 10–20 мм и более — при инвазивных формах в зависимости от толщины по Бреслоу.

Стадирование

Стадирование необходимо для оценки распространенности опухолевого процесса. В клинической практике используется классификация Американского объединенного комитета по изучению рака (AJCC, TNM). В упрощенном виде клинические стадии выглядят следующим образом:

Прогноз

Лентигинозная меланома in situ не несет угрозы для жизни; потенциальный риск летального исхода возникает только в случае развития инвазивного компонента.

Диспансерное наблюдение включает регулярный осмотр послеоперационного рубца и дерматоскопическое обследование всего кожного покрова для выявления синхронных или метахронных новообразований. При инвазивных формах обязательно проводится пальпация и ультразвуковой контроль регионарных лимфатических узлов. При появлении любых сомнительных пигментаций в зоне рубца показана повторная эксцизионная биопсия.

Вероятность метастазирования (метастатическая меланома) зависит от множества прогностических факторов, ключевым из которых является толщина опухоли по Бреслоу на момент первичной операции.

Согласно клиническим рекомендациям Австралии и Новой Зеландии, метастазирование наблюдается редко при меланомах толщиной < 0,75 мм, а при толщине 0,75–1,0 мм риск составляет около 5%. С увеличением толщины опухоли риск прогрессирования прогрессивно возрастает: при первичных опухолях толщиной более 4 мм 10-летняя общая выживаемость составляет приблизительно 50% согласно данным AJCC.