Что такое атипичный меланоцитарный невус?

Атипичный меланоцитарный невус (или просто атипичный невус) представляет собой доброкачественный приобретенный меланоцитарный невус, обладающий нетипичными клиническими характеристиками.

Атипичные невусы в клинической практике часто называют диспластическими невусами. Однако строго терминологически эти понятия не являются синонимами (см. ниже).

Каково клиническое значение атипичных невусов?

Атипичные невусы служат маркером повышенного риска развития меланомы кожи. Этот риск возрастает пропорционально общему числу атипичных невусов на теле.

По сравнению с людьми, не имеющими атипичных невусов, у лиц, имеющих:

  • Один или несколько атипичных невусов — риск меланомы выше примерно в 1,5–2,4 раза;
  • Пять атипичных невусов — риск выше в 6 раз;
  • Десять и более атипичных невусов — риск возрастает вплоть до 32 раз.

Риск злокачественной трансформации отдельно взятого солитарного атипичного невуса в меланому остается низким, хотя малигнизация в редких случаях возможна.

Кто находится в группе риска?

Атипичные невусы обычно манифестируют в детском и подростковом возрасте, однако могут возникать в любой период жизни. Распространенность атипичных невусов среди лиц европеоидной расы составляет от 5,2% до 12,0%.

Данные о частоте встречаемости у представителей цветных типов кожи на текущий момент отсутствуют.

Каковы причины развития атипичных меланоцитарных невусов?

Атипичные невусы могут быть как спорадическими, так и семейными (наследственными).

Спорадические атипичные невусы

К факторам риска относятся:

Неконтролируемое применение меланотропных пептидов (например, меланотана I и II) также ассоциировано с изменениями уже существующих невусов и появлением новых спорадических элементов, которые могут приобретать клинически атипичные черты.

В спорадических атипичных невусах, как правило, накапливается больше соматических мутаций, чем в обычных невусах, но меньше, чем при меланоме. Кроме того, мутационные профили, характерные для меланомы (например, мутации в генах CDKN2A, PTEN и CDK4), в спорадических атипичных невусах не обнаруживаются.

Некоторые авторы предполагают, что относительно крупные размеры большинства атипичных невусов могут быть обусловлены большей длиной теломер, замедляющей клеточное старение (сенесценцию).

Синдром семейных атипичных невусов и меланомы (FAMMM-синдром)

Синдром семейных атипичных множественных невусов и меланомы (FAMM-синдром) — аутосомно-доминантный генодерматоз, характеризующийся:

  • Большим общим числом невусов на теле (>50) с наличием множественных атипичных элементов;
  • Случаями меланомы кожи хотя бы у одного родственника первой или второй степени родства;
  • Наличием специфических гистологических признаков дисплазии в тканях невусов.

Клинические ассоциации FAMMM-синдрома:

  • Повышенный риск развития меланомы, рака поджелудочной железы и астроцитом;
  • Более высокая вероятность развития меланомы на интактной коже (т. е. de novo), чем на фоне предшествующих атипичных невусов;
  • Манифестация меланомы в более молодом возрасте.

Около 5–10% всех случаев меланомы являются наследственными; при этом до 45% таких семейных случаев ассоциированы с герминальной мутацией в гене CDKN2A, значительно реже (около 1%) — с мутацией в гене CDK4. Мутации в этих генах приводят к утрате функции опухолевых супрессоров, что стимулирует неконтролируемую пролиферацию клеток и угнетение апоптоза.

Другие названия синдрома:

  • Синдром диспластических невусов;
  • Синдром B-K невусов;
  • Синдром атипичных родинок;
  • Синдром семейной меланомы и рака поджелудочной железы.

Клинические признаки атипичных меланоцитарных невусов

Атипичные невусы, подобно обычным меланоцитарным невусам, состоят из невусных клеток (видоизмененных меланоцитов). Однако они отличаются наличием любых сочетаний следующих признаков:

  • Асимметрия формы и структуры;
  • Нечеткие и/или фестончатые (неровные) границы;
  • Неоднородная (вариабельная) окраска;
  • Диаметр в наибольшем измерении >5 мм;
  • Преобладание пятнистого (макулярного) компонента; наличие центральной папулы может придавать элементу вид «яичницы-глазуньи».

Атипичный невус 

Атипичный невус 

Атипичный невус 

Нажмите здесь для просмотра дополнительных изображений

В чем разница между атипичным и диспластическим невусом?

Термин «диспластический невус» описывает специфическую микроскопическую картину. Таким образом, диспластический невус — это патоморфологический (гистологический), а не клинический диагноз.

Лишь небольшая часть клинически атипичных невусов соответствует микроскопическим критериям диспластического невуса. И наоборот: многие гистологически диспластические невусы клинически выглядят совершенно банально (например, имеют небольшие размеры, однородный цвет и симметричную структуру).

Хотя термин «диспластический невус» может наводить на мысль о предраковом характере образования или о том, что он служит прямым облигатным предшественником меланомы, научные данные этого не подтверждают.

Описаны редкие случаи прогрессирования диспластического невуса в меланому, однако рутинное превентивное иссечение всех диспластических невусов не предотвращает возникновение рака кожи. Подавляющее большинство меланом возникает de novo (на неизмененной коже), а не из предшествующих невусов.

Ключевые гистопатологические признаки диспластического невуса включают:

Нарушение архитектоники

  • Лентигинозная пролиферация — невусные клетки располагаются в виде цепочки вдоль дермо-эпидермального соединения;
  • Феномен «плечиков» (shoulder phenomenon) — пограничный (юнкциональный) компонент сложного невуса латерально выступает за пределы дермального компонента;
  • Формирование «мостиков» — соседние эпидермальные гребни связываются горизонтальными мостиками из гнезд меланоцитов;
  • Нерегулярное, беспорядочное расположение гнезд.

Цитологическая атипия

  • Увеличение ядер (ядерная гипертрофия);
  • Гиперхроматоз ядер;
  • Увеличенные, четко контурированные ядрышки;
  • Клеточный полиморфизм (плеоморфизм).

Стромальная реакция

  • Лимфоцитарная инфильтрация;
  • Концентрический эозинофильный фиброз вокруг эпидермальных выростов;
  • Ламеллярный (пластинчатый) фибропластический процесс;
  • Неоваскуляризация.

См.: Патоморфология меланоцитарных невусов

Как диагностируются атипичные невусы?

Диагноз устанавливается клинически при физикальном осмотре кожных покровов с обязательным проведением дерматоскопии.

У пациентов с большим количеством невусов часто прослеживается так называемый «невусный паттерн пациента» (signature naevus) — доминирующий морфологический тип невусов с общими клиническими и дерматоскопическими признаками. Обнаружение элемента, резко выбивающегося из этого привычного паттерна (симптом «гадкого утенка»), должно настораживать и служить показанием для биопсии/эксцизии с гистопатологическим исследованием для исключения меланомы.

Для дерматоскопической классификации атипичных невусов оценивают следующие параметры:

Структурные признаки

  • Ретикулярный — выраженная, акцентуированная пигментная сеть;
  • Глобулярный — множество глобул или клабстеров (пятен);
  • Гомогенная коричневая пигментация;
  • Смешанные паттерны (комбинация вышеуказанных структур);
  • Неклассифицируемый тип.

Распределение пигмента

  • Центральная гипо- или гиперпигментация;
  • Эксцентрическая периферическая гипо- или гиперпигментация* (неравномерная пигментация, доходящая до самого края образования);
  • Мультифокальная гипо- или гиперпигментация (пятнистый рисунок).

*Примечание: эксцентрическая периферическая гипо- или гиперпигментация может наблюдаться как при атипичных невусах, так и при меланоме. Такой дерматоскопический признак считается подозрительным и требует рассмотрения вопроса об иссечении образования с целью дифференциальной диагностики с меланомой.

Дифференциальная диагностика

Лечение и тактика ведения

В настоящее время не существует надежных клинических или морфологических маркеров, позволяющих прогнозировать риск малигнизации конкретного атипичного невуса в меланому. В связи с этим превентивное рутинное удаление (иссечение) всех атипичных невусов признано нецелесообразным.

Показания к иссечению:

  • Тактика в отношении невусов с тяжелой (и даже умеренной) степенью дисплазии остается предметом дискуссий.
  • Многие специалисты рекомендуют повторное иссечение (реэксцизию) краев резекции для невусов с гистологически верифицированной тяжелой дисплазией, главным образом из-за трудностей их надежной микроскопической дифференциации с ранней меланомой.
  • Тактика ведения пациента должна определяться индивидуально, желательно после консилиума лечащего дерматолога и патоморфолога (дерматопатолога).

Общие профилактические рекомендации

Поскольку пациенты с атипичными невусами имеют пожизненно повышенный риск развития меланомы, им рекомендуется:

Ведение пациентов с FAMMM-синдромом

  • При подозрении на FAMM-синдром показана консультация медицинского генетика для медико-генетического консультирования и решения вопроса о молекулярно-генетическом тестировании.
  • При подтверждении диагноза генетическое консультирование необходимо предложить кровным родственникам пациента.
  • Отсутствие патогенной мутации в гене CDKN2A не исключает диагноз синдрома, так как патология может быть вызвана еще не идентифицированными мутациями в других генах.
  • Пациенты с FAMMM-синдромом должны строго придерживаться тех же правил скрининга и фотопротекции, что и пациенты со спорадическими атипичными невусами.

Прогноз

Атипичные меланоцитарные невусы представляют собой доброкачественные образования, которые крайне редко подвергаются истинной злокачественной трансформации. Тем не менее их выявление служит клиническим индикатором существенно повышенного риска развития меланомы кожи в течение жизни.