Приобретенный меланоцитарный невус
Приобретенный меланоцитарный невус, или родинка, — это распространенная доброкачественная опухоль, которая обычно появляется в детском и подростковом возрасте. Инсоляция является этиологическим фактором, особенно в детстве. Первичной генетической мутацией, запускающей пролиферацию, чаще всего служит точечная мутация в гене BRAF (преимущественно V600E). Очаги эволюционируют с возрастом: первичный элемент имеет вид пятна (макулы) с гнездами пролиферирующих меланоцитов, локализующимися исключительно в зоне дермо-эпидермального соединения. Со временем гнезда распространяются вглубь дермы, и образование начинает возвышаться над поверхностью кожи. По мере дальнейшего созревания пограничная активность угасает, и невус трансформируется в интрадермальный.
Многие меланоцитарные невусы со временем подвергаются инволюции, поэтому их общее число у лиц старше 50 лет снижается.
Классификация обычных приобретенных невусов основана главным образом на локализации гнезд меланоцитов (например, пограничные, сложные, внутридермальные или комбинированные), что формирует их специфические клинические характеристики. Дерматоскопия также является ценным инструментом для классификации невусов, особенно при наличии атипичных признаков, вызывающих настороженность в отношении меланомы.
Пограничные (юнкциональные) невусы
Пограничные невусы клинически обычно представляют собой пигментные пятна. Гистологически пролиферирующие меланоциты определяются в области дермо-эпидермального соединения. Клетки внутри гнезд имеют овальную или полигональную (кубическую) форму со светлой цитоплазмой и вариабельным содержанием пигмента (рисунок 1).
Рисунок 1
Сложные (смешанные) невусы
Сложные меланоцитарные невусы клинически состоят из приподнятой центральной зоны и плоского периферического пигментированного ободка. Эпидермис над образованием может иметь нормальное строение, быть акантотическим или иметь признаки, сходные с себорейным кератозом. Гнезда меланоцитов локализуются как в области дермо-эпидермального соединения, так и в дерме. Меланоциты демонстрируют феномен созревания по направлению вглубь дермы: клетки в глубоких слоях уменьшаются в размерах и содержат меньше пигмента (рисунки 2, 3).
Рисунок 2
Рисунок 3
Интрадермальные (внутридермальные) невусы
Интрадермальные невусы представляют собой куполообразные, узловые или папилломатозные (полиповидные) элементы, которые со временем могут полностью депигментироваться, особенно на лице. Гнезда меланоцитов определяются исключительно в дерме. В ядрах меланоцитов могут определяться «псевдовключения» — цитоплазматические инвагинации в нуклеоплазму, создающие ложное впечатление внутриядерных включений или многоядерности. В глубоких отделах невусные клетки могут приобретать веретеновидную форму или подвергаться «невротизации». Нередко выявляется жировая метаплазия. Формирование костной ткани — крайне редкая находка в обычных невусах (невус Нанта) (рисунок 4).
Рисунок 4
Невус Мейерсона
Невус Мейерсона характеризуется появлением экзематозного венчика вокруг пограничного, сложного или интрадермального невуса. Патоморфологически обнаруживается сочетание картины подострого спонгиотического дерматита с меланоцитарным невусом (рисунок 5).
Рисунок 5
Баллоноклеточный невус
Баллонообразные клетки — это крупные невусные клетки с оптически прозрачной цитоплазмой. Диагноз баллоноклеточного невуса устанавливается в случаях, когда более половины клеточного состава опухоли представлено такими элементами. Клинически данные невусы не имеют патогномоничных признаков (рисунок 6).
Рисунок 6
Регрессирующие невусы
Меланоцитарные невусы со временем могут подвергаться регрессу: клетки невуса замещаются волокнами коллагена, адипоцитами, эластическими волокнами и основным веществом соединительной ткани (рисунок 7, невус с жировой и невральной метаплазией).
Предвестником регресса может выступать лимфоцитарная деструкция невусных клеток, что клинически проявляется картиной гало-невуса (невуса Сеттона). В дерме таких элементов выявляются плотные лимфоцитарные инфильтраты, окружающие гнезда меланоцитов (рисунки 8, 9). Из-за выраженности воспалительного инфильтрата, маскирующего меланоцитарный компонент, оценка клеточной морфологии может быть затруднена. Клинически вокруг одного или нескольких невусов формируется венчик депигментации. Гало-невусы могут ассоциироваться с витилиго.
Рисунок 7
Рисунок 8
Рисунок 9
Особенности меланоцитарных невусов особых анатомических областей
Доброкачественные меланоцитарные невусы специфических локализаций могут демонстрировать нетипичные гистологические признаки, имитирующие меланому.
Невусы околоушной области, молочных желез, конъюнктивы и области лодыжек нередко характеризуются атипичной пролиферацией эпидермальных меланоцитов с педжетоидным распространением и признаками цитологической атипии. Могут определяться гистологические маркеры, типичные для диспластических невусов, такие как пластинчатая (ламеллярная) фиброплазия сосочкового слоя дермы. Надежными критериями доброкачественности являются четкая латеральная граница поражения и созревание меланоцитов по мере погружения в дерму. Для таких локализаций критически важно избегать фрагментарной (частичной) биопсии, так как она затрудняет оценку краевой демаркации и может приводить к диагностическим ошибкам.
Генитальные невусы
Атипичные генитальные невусы чаще других невусов особых локализаций ошибочно диагностируются как меланома (гипердиагностика) (рисунок 10). Это может приводить к необоснованным калечащим операциям с широким иссечением тканей. Присоединение склероатрофического лихена в зоне генитального невуса — классический гистологический симулятор злокачественной меланомы. В подобных спорных случаях решающее значение имеет сопоставление гистологических данных с клинической картиной.
Рисунок 10
Акральные невусы
Меланоцитарные невусы акральной локализации нередко проявляют выраженный педжетоидный эпидермотропизм, иногда с подъемом клеток до верхних слоев эпидермиса, что имитирует меланому in situ. Для обозначения таких доброкачественных феноменов используется акроним MANIAC (Melanocytic Acral Naevi with Intraepidermal Ascent of Cells — акральные меланоцитарные невусы с внутриэпидермальным восхождением клеток). Ключевым дифференциально-диагностическим признаком является сохранность гнездной архитектоники: педжетоидные очаги определяются строго над гнездами, в отличие от диффузной лентигинозной пролиферации, характерной для акральной лентигинозной меланомы. В роговом слое над гнездами могут обнаруживаться дискретные вертикальные полосы меланина («дымоходы»), в то время как при меланоме пигмент распределяется диффузно. Кроме того, при наличии дермального компонента акральный невус сохраняет признаки созревания клеток (рисунки 11, 12).
Рисунок 11
Рисунок 12
Диспластические невусы
Диспластический невус также называют невусом Кларка. Это достаточно дискутабельный термин: ряд ведущих экспертов настаивает на его исключении из дерматопатологической номенклатуры. Диспластические невусы, или невусы Кларка, представляют собой доброкачественные, нередко крупные образования с нетипичными клиническими признаками и характерной микроскопической картиной. Чаще они возникают спорадически, однако встречаются и семейные формы (синдром диспластических невусов).
Гистологически диспластические невусы имеют следующие критерии (рисунок 13):
- Внутриэпидермальная лентигинозная гиперплазия меланоцитов с пролиферацией одиночных клеток и формированием базальных гнезд.
- Цитологическая атипия меланоцитов с увеличенными гиперхромными ядрами и четкими ядрышками. Степень атипии может градироваться морфологами как легкая, умеренная или тяжелая (хотя общепринятых строгих стандартов для подобной градации нет).
- Стромальная реакция в виде фиброплазии (фиброзирования) сосочкового слоя дермы и пролиферации дермальных дендроцитов. В верхних отделах сетчатого слоя дермы может наблюдаться фиброз как признак регресса.
- Архитектурная атипия, включая «симптом плеча» (shoulder phenomenon), когда пограничный гнездный компонент простирается по латеральным краям значительно шире дермального компонента.
Рисунок 13
Поверхностные атипичные меланоцитарные пролиферации неопределенного значения (SAMPUS)
Некоторые патоморфологи используют термин SAMPUS (Superficial Atypical Melanocytic Proliferation of Unknown Significance) для описания диспластических меланоцитарных очагов, в которых крайне сложно надежно исключить меланому in situ или меланому в фазе радиального инвазивного роста. Данная категория обычно используется в ситуациях, когда вынести однозначное диагностическое заключение невозможно. В экспертной практике рекомендуется по возможности избегать данного термина.
Гистологические признаки SAMPUS частично перекрываются с картиной диспластического невуса (лентигинозная пролиферация с цитологической атипией), однако дополнительно выявляется фокальное педжетоидное распространение одиночных меланоцитов или их мелких гнезд (рисунки 14, 15).
Рисунок 14
Рисунок 15
Дифференциальный диагноз
Наиболее важным дифференциальным диагнозом является меланома, однако необходимо также учитывать и другие варианты меланоцитарных поражений, такие как врожденные невусы, невусы Шпиц или голубые невусы.