Невус Шпиц
Невус Шпиц (Спитц) может представлять значительные диагностические трудности ввиду клинических, дерматоскопических и гистологических признаков, сходных с меланомой. Хотя данное образование чаще всего встречается у детей, оно может возникать и у взрослых. Типичным или классическим клиническим проявлением служит розовая папула или узел, который появляется внезапно и быстро увеличивается в течение нескольких месяцев. Существует также пигментный вариант.
Большинство невусов Шпиц являются сложными (смешанными) или интрадермальными опухолями. Чисто пограничные (юнкциональные) невусы Шпиц, к счастью, встречаются достаточно редко, так как они могут практически неотличимо имитировать меланому. Существует ряд гистологических диагностических критериев, помогающих дифференцировать невус Шпиц от меланомы.
Большие диагностические критерии невуса Шпиц:
- Четкие границы и симметричная архитектоника при малом увеличении с минимальным латеральным педжетоидным распространением (рисунок 1)
- Веретенообразная или эпителиоидная морфология невусных клеток (рисунки 1–3)
- Относительно мономорфное увеличение ядер (рисунки 1–3)
- Относительно мономорфное увеличение ядрышек
- Феномен созревания клеток в глубоких отделах новообразования (клетки уменьшаются в размерах, атрофируются) и их рассеивание между пучками коллагена
- Тельца Камино (сливающиеся эозинофильные глобулы, состоящие из компонентов базальной мембраны и дающие положительную ШИК-реакцию) (рисунок 4, стрелка)
Малые диагностические критерии невуса Шпиц включают артифициальные щелевидные пространства по границе эпидермиса и дермы (junctional cleavage), поверхностные многоядерные невусные клетки, фиброваскулярную строму и одиночные невусные клетки в основании образования.
Описано множество гистопатологических вариантов невуса Шпиц. Они имеют малое клиническое значение, однако представляют определенный академический интерес для молодых специалистов, стремящихся к научным публикациям.
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
Рисунок 4
Шпицоидная опухоль с неопределенным злокачественным потенциалом (STUMP), атипичный невус Шпиц, шпицоидная меланома
Становится все более очевидным, что шпицоидная опухоль с неопределенным потенциалом злокачественности (STUMP, Spitzoid Tumour of Uncertain Malignant Potential) представляет собой новообразование промежуточного злокачественного потенциала, занимающее среднее положение в гистологическом континууме между доброкачественным невусом Шпиц на одном полюсе и шпицоидной меланомой на другом. STUMP нередко метастазирует в регионарные лимфатические узлы, однако крайне редко распространяется за их пределы (рисунок 5).
Злокачественные шпицоидные опухоли встречаются редко, но несут прямую угрозу жизни. Как правило, они демонстрируют выраженную атипию (рисунки 6, 7), однако, к сожалению, часть злокачественных случаев гистологически чрезвычайно точно мимикрирует под доброкачественный невус Шпиц. При оценке шпицоидных новообразований настораживающими гистологическими признаками являются критерии, перечисленные в таблице ниже. Ни один из этих признаков по отдельности не дает абсолютной диагностической уверенности (за возможным исключением потери локуса 9p21 по данным FISH).
Настораживающие признаки при невусах Шпиц
- Глубокие (маргинальные) фигуры митоза в основании опухоли
- Многочисленные митозы
- Атипичные фигуры митоза
- Отсутствие телец Камино
- Изъязвление эпидермиса
- Отсутствие феномена созревания (созревание подразумевает прогрессивное уменьшение размеров клеток по мере погружения в дерму)
- Экспансивный характер роста
- Диффузное отсутствие экспрессии p16 при иммуногистохимическом исследовании (ИГХ)
- Аберрации при флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) или сравнительной геномной гибридизации (CGH), особенно потеря локуса 9p21 (область локализации гена CDKN2A/p16)
Сравнительная геномная гибридизация (CGH) может быть чрезвычайно полезной в сложных диагностических случаях. На рисунке 8 представлен нормальный диплоидный набор локуса 9p21 (по две копии каждого цветового сигнала) в каждой клетке, что в большей степени свидетельствует в пользу невуса Шпиц с низким потенциалом злокачественности.
Рисунок 5
Рисунок 6
Рисунок 7
Рисунок 8
Пигментный веретеноклеточный невус Рида
Пигментный веретеноклеточный невус Рида развивается преимущественно у детей и лиц молодого возраста и представляет собой четко отграниченное, интенсивно пигментированное образование с характерной дерматоскопической картиной типа «взрыв звезды» (starburst pattern). Его дифференциация с пигментным невусом Шпиц может быть затруднена, однако это не всегда принципиально, поскольку они расцениваются как варианты одного патологического процесса и могут сочетаться.
Гистологически определяются патогномоничные гнезда веретенообразных клеток с выраженным накоплением пигмента. Могут обнаруживаться тельца Камино и краевые ретракционные щели на границе с эпидермисом (как при невусах Шпиц). Педжетоидный разброс может присутствовать, однако он должен быть ограничен преимущественно нижними отделами эпидермиса либо локализоваться строго в центральной части невуса (рисунки 9, 10).
Рисунок 9
Рисунок 10
Дифференциальная диагностика невусов Шпиц и Рида
Дифференциальный диагноз невусов Шпиц и Рида включает приобретенные меланоцитарные невусы, голубые невусы и меланому.
Шпицоидные опухоли со слиянием киназ (транслокациями)
В последние годы показано, что в шпицоидных новообразованиях выявляются взаимоисключающие химерные транслокации с участием протеинкиназ: ROS1 (17%), NTRK1 (16%), ALK (10%), BRAF (5%) и RET (3%). Эти молекулярные перестройки обнаруживаются как в доброкачественных, так и в злокачественных шпицоидных опухолях. ALK-мутированные шпицоидные опухоли часто представляют собой сложные меланоцитарные пролифераты с преобладанием внутридермального компонента. Для них характерен плексиформный тип роста в дерме в виде перекрещивающихся пучков веретеновидных меланоцитов (рисунки 11, 12, 13). Иммуногистохимическое исследование с антителами к ALK позволяет подтвердить наличие данного химерного онкобелка (рисунок 14). Некоторые из этих мутаций могут служить терапевтическими мишенями при таргетной терапии злокачественных вариантов опухолей.
Рисунок 11
Рисунок 12
Рисунок 13
Рисунок 14
Список литературы
- LEVER'S HISTOPATHOLOGY OF THE SKIN. David Elder, MB, CHB, FRCPA. Publisher: Lippincott Williams & Wilkins. Publication Date: 2009
Разделы на DermNet