Что такое поверхностно-распространяющаяся меланома?

Поверхностно-распространяющаяся меланома — наиболее распространенный гистологический тип меланомы, потенциально жизнеугрожающего рака кожи, развивающегося из трансформированных меланоцитов (пигментных клеток) базального слоя эпидермиса.

При этой форме меланомы злокачественные клетки склонны длительное время (от нескольких месяцев до десятков лет) оставаться в пределах эпидермиса (фаза in situ). На начальном этапе опухоль растет горизонтально в плоскости кожи — этот процесс называют фазой радиального роста, клинически проявляющейся медленно увеличивающимся плоским пигментным пятном с неравномерной окраской.

В определенный момент поверхностно-распространяющаяся меланома переходит в инвазивную фазу: опухолевые клетки преодолевают базальную мембрану, разделяющую эпидермис и дерму, проникая в дермальный слой (фаза вертикального роста). Кроме того, на фоне поверхностно-распространяющейся меланомы может развиться быстрорастущая узловая (нодулярная) меланома, инфильтрирующая глубокие слои дермы и гиподерму.

Подходы к ведению пациентов с меланомой непрерывно совершенствуются. Актуальные клинические рекомендации представлены в руководстве Совета по борьбе с раком Австралии (Australian Cancer Council) Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of melanoma.

Кто находится в группе риска?

По данным Онкологического регистра Новой Зеландии, в 2008 году было зарегистрировано 2256 случаев инвазивной меланомы (48% у мужчин). Не менее 40% из них составила поверхностно-распространяющаяся форма. От всех форм меланомы в том же году умер 371 человек (69% мужчины).

На долю поверхностно-распространяющейся меланомы приходится около двух третей всех диагностированных случаев меланомы в Австралии и Новой Зеландии. Опухоль практически всегда возникает у лиц европеоидной расы со светлой кожей. Хотя заболевание чаще регистрируется у лиц с I и II фототипами кожи по Фитцпатрику, оно может развиваться и у людей со смуглой кожей, способной к загару (III фототип). У людей с темной кожей (IV–VI фототипы) эта форма встречается крайне редко.

Поверхностно-распространяющаяся меланома одинаково часто встречается у мужчин и женщин. Лишь 15% случаев манифестируют в возрасте до 40 лет, а у лиц моложе 20 лет заболевание диагностируется казуистически редко (<1%).

Ключевые факторы риска развития поверхностно-распространяющейся меланомы:

  • Возраст старше 40–50 лет;
  • Анамнез инвазивной меланомы или меланомы in situ;
  • Анамнез немеланомного рака кожи (базальноклеточный или плоскоклеточный рак);
  • Множественные меланоцитарные невусы (родинки);
  • Наличие пяти и более атипичных (диспластических) невусов;
  • Отягощенный семейный анамнез (наличие меланомы у двух и более родственников первой линии родства);
  • Светлая кожа, склонная к солнечным ожогам;
  • Тяжелые солнечные ожоги в анамнезе (особенно сопровождавшиеся образованием пузырей в детском и подростковом возрасте).

Менее значимые факторы риска включают светлый цвет глаз (голубой, зеленый), рыжие или светлые волосы, работу преимущественно в помещении с эпизодическим интенсивным загаром во время отдыха, а также клинические признаки актинического повреждения кожи (фотостарения).

Причины возникновения заболевания

Поверхностно-распространяющаяся меланома развивается вследствие злокачественной трансформации пигментных клеток (меланоцитов), локализованных вдоль базального слоя эпидермиса. В большинстве случаев (около 75%) опухоль возникает de novo на визуально неизмененной коже. Примерно в 25% случаев она развивается на фоне предсуществующего меланоцитарного невуса (приобретенного, диспластического или врожденного).

Точные молекулярные механизмы инициации онкогенеза продолжают изучаться. Во многих опухолях определяются специфические мутации онкогенов, в частности мутация BRAF (наиболее часто V600E); спектр мутаций может расширяться по мере прогрессирования болезни.

Повреждение ДНК ультрафиолетовым (УФ) излучением индуцирует местную иммуносупрессию, позволяя клеткам с патологическим генотипом избегать иммунологического надзора и бесконтрольно пролиферировать. Это может происходить как под воздействием естественного солнечного света (особенно при ожогах), так и при использовании искусственных источников УФ-излучения (соляриев).

Клиническая картина

Поверхностно-распространяющаяся меланома типично локализуется в анатомических зонах, подвергающихся эпизодической интенсивной инсоляции: у мужчин это преимущественно туловище и спина (до 40%), у женщин — нижние конечности (голени, также около 40%).

Заболевание проявляется медленно растущим или меняющимся плоским пятном с дисхромией. Вначале элемент может напоминать обычный меланоцитарный невус, веснушку (эфелиду) или лентиго. С течением времени очаг приобретает специфические черты, нередко эволюционируя в течение месяцев или лет. Как и для других плоских форм меланомы, для нее характерно классическое диагностическое правило ABCDE:

  • Asymmetry (Асимметрия формы и распределения пигмента);
  • Border (Неровность, фестончатость или размытость границ);
  • Colour (Неоднородность цвета, полихромия);
  • Diameter (Диаметр более 6 мм, симптом «гадкого утенка» — отличие от других невусов);
  • Evolving (Эволюция: динамика формы, размера, цвета со временем).

Для нодулярной меланомы более характерен комплекс признаков EFG (Elevated — возвышающийся, Firm — плотный при пальпации, Growing — непрерывно увеличивающийся).

Клинические симптомы поверхностно-распространяющейся меланомы включают:

  • Неправильную асимметричную форму очага;
  • Нечеткие, зазубренные, фестончатые или местами стертые контуры;
  • Вариабельность окраски: сочетание светло- и темно-коричневого, черного, серого, голубоватого, розового и красного оттенков;
  • Участки гипопигментации (цвета нормальной кожи) или белесоватые рубцеподобные зоны спонтанного регресса;
  • Симптом «гадкого утенка»: новообразование разительно отличается от остальных родинок пациента;
  • Размер очага обычно превышает 6 мм (часто достигая 1–2 см к моменту постановки диагноза, однако целью современной дерматоонкологии является выявление образований размером менее 6 мм);
  • Эволюция (любые изменения элемента, фиксируемые пациентом за дни, недели, месяцы).

Редкой разновидностью является веррукозная меланома, локализующаяся преимущественно на конечностях и спине у мужчин среднего и пожилого возраста.

Признаками перехода опухоли в фазу инвазивного вертикального роста являются:

  • Смена гладкой поверхности на шероховатую, бугристую или папилломатозную;
  • Уплотнение и появление пальпируемого узлового возвышения в пределах пятна;
  • Появление темно-синих, аспидно-серых или глубоких черных включений;
  • Изъязвление, мацерация, мокнутие или спонтанная кровоточивость;
  • Субъективные ощущения: зуд, покалывание или болезненность.

 

 

 

Посмотреть другие фотографии поверхностно-распространяющейся меланомы ...

Дерматоскопические признаки

  • Асимметрия пигментации и дерматоскопических структур по одной или двум осям;
  • Атипичная пигментная сеть с утолщенными, неравномерными линиями и полигональными ячейками;
  • Серо-голубые структуры (бело-голубая вуаль, точки и глыбки);
  • Полихромия (наличие трех и более цветов в пределах одного образования).

Дерматоскопическая картина поверхностно-распространяющейся меланомы (случай 7)

Дерматоскопия поверхностно-распространяющейся меланомы

Дерматоскопическая картина поверхностно-распространяющейся меланомы (случай 4, нижняя половина очага поражения)

Прижизненная конфокальная лазерная сканирующая микроскопия (КЛСМ)

  • Эпидермис: нарушение нормальной архитектоники («сотовой» структуры), педжетоидный разброс атипичных меланоцитов;
  • Дермо-эпидермальное сочленение: дезорганизация дермо-эпидермального контакта, гнезда атипичных клеток;
  • Верхние слои дермы: клеточный плеоморфизм, сглаживание дермальных сосочков, скопления атипичных меланоцитов.

Диагностика и обследование

Подозрение на поверхностно-распространяющуюся меланому формулируется на основании клинического осмотра, дерматоскопии и конфокальной микроскопии; диагноз верифицируется исключительно путем патоморфологического исследования биопсийного материала.

Биопсия

При подозрении на меланому методом выбора является тотальная эксцизионная биопсия с отступом 1–2 мм от края опухоли. Частичной инцизионной биопсии следует избегать (за исключением очагов экстремально больших размеров, где может потребоваться серия панч-биопсий), поскольку единичный трепанобиоптат может не захватить фокус микроинвазии или область малигнизации предсуществующего невуса.

Гистологическая диагностика ранних форм меланомы сопряжена со сложностями. Патоморфологическими признаками поверхностно-распространяющейся меланомы являются педжетоидный разброс атипичных меланоцитов по всем слоям эпидермиса (симптом «ружейной дроби»), гиперхромия и полиморфизм ядер. Инвазивная форма характеризуется проникновением опухолевых клеток сквозь базальную мембрану в дерму и подкожно-жировую клетчатку.

Для подтверждения меланоцитарного происхождения опухоли при сомнительной картине применяют иммуногистохимическое исследование (маркеры S100, Melan-A, HMB-45, SOX10).

Гистологическое заключение

Патоморфологический отчет должен содержать макроскопическое описание образца и детальное микроскопическое заключение. При подтверждении инвазивной меланомы протокол обязательно включает следующие параметры:

  • Гистологический тип первичной меланомы;
  • Толщина по Бреслоу (измеряется в миллиметрах с точностью до 0,1 мм);
  • Уровень инвазии по Кларку;
  • Статус краев резекции (расстояние до латеральных и глубокого хирургических краев);
  • Митотический индекс (число митозов на 1 мм² площади дермального компонента);
  • Наличие или отсутствие изъязвления.

В отчете также указываются клеточный тип опухоли, характер роста, наличие ангио- и периневральной инвазии, выраженность лимфоцитарной инфильтрации, признаки спонтанной регрессии, сосуществующий компонент in situ или остатки доброкачественного невуса.

Что такое толщина по Бреслоу?

Толщина опухоли по Бреслоу определяется для инвазивных форм меланомы. Это вертикальный размер в миллиметрах от верхнего края зернистого слоя эпидермиса (или дна изъязвления) до наиболее глубокой точки дермальной инвазии опухоли. Данный параметр служит важнейшим прогностическим фактором: чем больше толщина по Бреслоу, тем выше риск регионарного и отдаленного метастазирования.

Что такое уровень инвазии по Кларку?

Уровень по Кларку отражает анатомический горизонт микроинвазии опухоли в ткани кожи.

Уровень Анатомическая характеристика
Уровень I Меланома in situ (клетки строго в пределах эпидермиса)
Уровень II Опухоль проникает в сосочковый слой дермы, не заполняя его целиком
Уровень III Опухоль целиком заполняет сосочковый слой до границы с сетчатым слоем
Уровень IV Опухоль инфильтрирует сетчатый слой дермы
Уровень V Опухоль прорастает в подкожно-жировую клетчатку

Чем глубже инвазия по Кларку, тем выше риск метастазирования. Оценка уровня по Кларку полезна для стратификации прогноза при тонких меланомах (до 1 мм), однако для более толстых опухолей решающее прогностическое значение имеет шкала Бреслоу.

Дополнительные методы обследования

Пациентам с меланомой толщиной более 0,8 мм по Бреслоу или при наличии факторов неблагоприятного прогноза (изъязвление, высокий митотический индекс) рекомендуются:

  • Биопсия сторожевого лимфатического узла (БСЛУ);
  • Лабораторные исследования крови, включая уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ);
  • Инструментальные методы: УЗИ регионарных лимфоколлекторов, рентгенография ОГК, КТ, МРТ и/или ПЭТ-КТ.

Для пациентов со стадиями 0, IA и IB инструментальный онкоскрининг в отсутствие клинических симптомов обычно не показан. Для пациентов, у которых сохраняется полная ремиссия на протяжении 5 и более лет после иссечения меланомы любой стадии, рутинное сканирование также не требуется.

Стадирование

Стадирование позволяет оценить распространенность злокачественного процесса в организме. Большинство онкологов используют систему TNM Американского объединенного комитета по раку (AJCC). Меланома in situ и тонкие первичные опухоли не требуют расширенного инструментального стадирования.

Упрощенная клиническая классификация стадий:

Стадия Характеристика
Стадия 0 Меланома in situ (неинвазивная)
Стадия I Тонкая инвазивная меланома (толщина ≤ 2 мм без изъязвления / метастазов)
Стадия II Толстая инвазивная меланома (> 2 мм или > 1 мм с изъязвлением, без метастазов)
Стадия III Меланома с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов или транзитными метастазами
Стадия IV Выявлены отдаленные гематогенные метастазы во внутренние органы или отдаленные лимфоузлы/кожу

Показана ли лимфодиссекция при поверхностно-распространяющейся меланоме?

При пальпаторно увеличенных регионарных лимфатических узлах, подтвержденных цитологически или гистологически как метастазы меланомы, показана радикальная регионарная лимфаденэктомия. При неизмененных лимфоузлах выполняется биопсия сторожевого лимфатического узла с целью микростадирования.

В клинической практике процедура БСЛУ рекомендуется при толщине опухоли по Бреслоу более 1,0 мм (или от 0,8 мм при наличии изъязвления). БСЛУ позволяет точно установить стадию заболевания и своевременно назначить адъювантную терапию, однако сама по себе не всегда увеличивает общую выживаемость.

Пораженные метастазами лимфатические узлы часто быстро увеличиваются в размерах, они безболезненны, спаяны с окружающими тканями и имеют плотную консистенцию. При обнаружении подобного узла между плановыми визитами к врачу пациент должен незамедлительно обратиться за консультацией.

Дифференциальная диагностика

Лечение поверхностно-распространяющейся меланомы

Первичным этапом лечения всегда является эксцизия новообразования с отступом 2 мм здоровой ткани. Дальнейшая хирургическая тактика (широкое иссечение рубца) зависит от толщины опухоли по Бреслоу.

Клинические рекомендации Австралии и Новой Зеландии регламентируют следующие отступы при широком иссечении (измеряются от видимого края первичного очага или краев послеоперационного рубца):

Толщина опухоли по Бреслоу Хирургический отступ
Меланома in situ 5 мм
Меланома ≤ 1,0 мм 1 см
Меланома 1,0–2,0 мм 1–2 см
Меланома 2,0–4,0 мм 1–2 см
Меланома > 4,0 мм 2 см

Широкое иссечение может потребовать пластического закрытия дефекта местными тканями (ротационным лоскутом) или аутодермопластики. В редких случаях гистологическое исследование выявляет опухолевые клетки в краях резекции даже после широкого иссечения (позитивный хирургический край). В таких ситуациях показана реэксцизия или проведение лучевой терапии.

Диспансерное наблюдение

Динамическое наблюдение решает две ключевые задачи:

  • Раннее выявление местного рецидива или метастазирования;
  • Своевременная диагностика первично-множественной меланомы (вторая инвазивная меланома развивается у 5–10% пациентов, а независимая меланома in situ — более чем у 20%).

Клинические рекомендации предусматривают следующий протокол диспансерного наблюдения:

  • Регулярный самоосмотр кожного покрова пациентом;
  • Осмотры дерматоонкологом каждые 6 месяцев в течение первых 5 лет при стадии I;
  • Осмотры каждые 3–4 месяца в течение 5 лет при стадиях II и III, далее — ежегодно пожизненно;
  • Психологическая поддержка, санитарно-просветительская работа и обучение правилам фотозащиты.

Контрольный визит включает:

  • Тщательный визуальный и пальпаторный осмотр послеоперационного рубца;
  • Пальпацию регионарных лимфатических коллекторов;
  • Тотальный дерматоскопический осмотр всего кожного покрова;
  • Пациентам с синдромом множественных диспластических невусов рекомендовано проведение цифрового картирования кожи («картирование родинок», mole mapping) с фотофиксацией всего тела и сохранением дерматоскопических изображений.

Прогноз и исходы

Поверхностно-распространяющаяся меланома in situ не несет непосредственной угрозы жизни; опасность возникает только при вертикальной инвазии клеток в дерму. Основным фактором прогноза десятилетней выживаемости является толщина опухоли по Бреслоу на момент ее радикального удаления.

Согласно руководствам по лечению меланомы, при толщине опухоли менее 0,75 мм метастазирование наблюдается казуистически редко; при толщине 0,75–1,0 мм риск метастазирования составляет около 5%. Риск метастазирования прогрессивно возрастает по мере утолщения опухоли: при толщине опухоли более 4 мм он достигает 40% и выше.

Анализ 15 839 случаев инвазивной меланомы, зарегистрированных в Новой Зеландии с 1994 по 2004 год, показал: 52% опухолей имели толщину менее 0,75 мм, 22% — от 0,76 до 1,49 мм, 15% — от 1,5 до 3,0 мм, и 11% — более 3,0 мм. Более толстые опухоли достоверно чаще выявлялись у мужчин и пациентов пожилого возраста.

Литература

  • Balch CM, Gershenwald JE, Soong SJ, et al. Final version of 2009 AJCC melanoma staging and classification. J Clin Oncol. 2009;27(36):6199–206. doi:10.1200/JCO.2009.23.4799. Journal
  • Gershenwald JE, Scolyer RA, Hess KR, et al. Melanoma staging: Evidence-based changes in the American Joint Committee on Cancer eighth edition cancer staging manual. CA Cancer J Clin. 2017;67(6):472–92. doi:10.3322/caac.21409 Journal
  • Ministry of Health. 2011. Cancer: New registrations and deaths 2008. Wellington: Ministry of Health
  • Richardson A, Fletcher L, Sneyd M, Cox B, Reeder AI. The incidence and thickness of cutaneous malignant melanoma in New Zealand 1994–2004. NZ Med J. 2008;121(1279):18–26. PubMed
  • Trindade FM, de Freitas MLP, Bittencourt FV. Dermoscopic evaluation of superficial spreading melanoma. An Bras Dermatol. 2021;96(2):139–47. doi:10.1016/j.abd.2020.06.012 Journal
  • Waddell A, Star P, Guitera P. Advances in the use of reflectance confocal microscopy in melanoma. Melanoma Manag. 2018;5(1):MMT04. doi:10.2217/mmt-2018-0001 Journal

Материалы на DermNet