Десмопластическая меланома

Что такое десмопластическая меланома?

Десмопластическая меланома — это редкая форма инвазивной меланомы, злокачественной опухоли кожи, развивающейся из пигментных клеток (меланоцитов).

Десмопластическая меланома часто вовлекает нервные волокна; в таких случаях ее называют нейротропной меланомой.
Злокачественные клетки в дерме окружены плотной фиброзной стромой (коллагеновыми волокнами).
Иногда она развивается под очагом злокачественного лентиго (lentigo maligna) — формы меланомы in situ.

Десмопластическая меланома

Изображение предоставлено MoleMap NZ

Подходы к лечению меланомы непрерывно совершенствуются. Актуальные клинические рекомендации представлены на ресурсе Онкологического совета Австралии: Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of melanoma.

Кто входит в группу риска?

На долю десмопластической меланомы приходится около 1% всех случаев меланомы в Австралии и Новой Зеландии.

Обычно она развивается у лиц со светлой кожей (I–II фототипы).
Десмопластическая меланома чаще встречается у мужчин (65%), чем у женщин.
Большинство пациентов — люди пожилого и старческого возраста.

К основным факторам риска развития десмопластической меланомы относятся:

Пожилой возраст;
Инвазивная меланома или меланома in situ в анамнезе;
Светлая кожа, склонная к солнечным ожогам;
Хроническое актиническое (солнечное) повреждение кожи.

Каковы клинические проявления десмопластической меланомы?

Десмопластическая меланома чаще всего локализуется на открытых воздействию солнца участках кожи головы и шеи (> 50%). Для нее обычно не характерны классические признаки правила ABCD (асимметрия, неровность границ, вариабельность окраски, крупный диаметр).

Опухоль манифестирует в виде медленно увеличивающегося участка уплотнения кожи, который нередко описывают как рубцеподобный. Очаг часто имеет телесный цвет, но может быть и частично пигментированным. Со временем клинические характеристики становятся более выраженными, однако до момента установления диагноза новообразование может расти в течение нескольких месяцев или даже лет. К характерным признакам относятся:

Плотная рубцеподобная консистенция с гладкой или неровной поверхностью;
Плоская или приподнятая папула, бляшка или узловой элемент;
Размер на момент постановки диагноза обычно > 6 мм, нередко достигает 1–2 см в диаметре;
Неровные или четкие границы (чаще неровные);
Вариабельная пигментация: чаще всего цвет нормальной кожи или розовый (беспигментный), но могут присутствовать участки коричневого, серого, синего или черного цвета.

Глубокая инвазивная меланома часто имеет следующие клинические признаки:

Утолщение и пальпаторная плотность очага;
Полихромия, особенно появление темно-синего или черного оттенков;
Изъязвление или спонтанная кровоточивость;
Зуд, болезненность или ощущение покалывания.

Дифференциальный диагноз

Нередко десмопластическую меланому ошибочно принимают за доброкачественные новообразования кожи, такие как:

Меланоцитарные невусы (родинки);
Дерматофиброма;
Гипертрофический рубец или келоид;
Нейрофиброма.

Причины возникновения десмопластической меланомы

Десмопластическая меланома развивается вследствие злокачественной трансформации меланоцитов в дерме. Эти клетки могут возникать в пределах уже существующей меланомы другого типа либо на неизмененной ранее коже. Точный пусковой механизм малигнизации меланоцитов неизвестен, однако ведущая роль отводится накоплению соматических мутаций под действием ультрафиолетового излучения.

Методы диагностики

Своевременная и точная диагностика десмопластической меланомы имеет решающее значение. Необходим тщательный сбор анамнеза, включая сведения о предшествующих попытках лечения или деструкции стойких очагов. Пальпация служит важнейшим этапом объективного осмотра, поскольку подавляющее большинство десмопластических меланом пальпируются как выраженное уплотнение (индурация). В диагностике помогают дерматоскопия и биопсия кожи (предпочтительна тотальная эксцизионная биопсия). В зависимости от глубины инвазии и доли десмопластического компонента могут быть рекомендованы биопсия сторожевого лимфатического узла, методы лучевой диагностики и лабораторные исследования.

Поскольку десмопластическая меланома часто локализуется на голове и шее и может сочетаться со злокачественным лентиго, при выполнении частичной (инцизионной или панч-) биопсии инвазивный десмопластический компонент может быть пропущен. Для выбора оптимального участка биопсии может применяться лазерная конфокальная микроскопия.

Дерматоскопия

Дерматоскопия играет важную роль в дифференциальной диагностике с другими поражениями кожи. Наиболее частые дерматоскопические признаки десмопластической меланомы включают:

Меланоцитарные структуры примерно в 50% случаев (пигментные глобулы или атипичная пигментная сеть);
Асимметрия структуры и цвета;
Признаки регресса: рубцеподобные депигментированные поля, серые точки/гранулы («перец»);
Полихромия (наличие нескольких цветов);
Атипичный или полиморфный сосудистый рисунок;
Хризалиды (блестящие белые полосы / кристаллические структуры).

Биопсия

При подозрении на десмопластическую меланому показано срочное тотальное иссечение очага (эксцизионная биопсия).

Патоморфологическая диагностика меланомы может представлять значительные трудности. К гистопатологическим признакам десмопластической меланомы относятся:

Олигоклеточная пролиферация атипичных веретеновидных клеток, разделенных фиброколлагеновой стромой, в дерме или подкожно-жировой клетчатке;
Наличие вышележащей меланомы in situ (чаще по типу lentigo maligna) приблизительно в 75% случаев;
Периневральная инвазия или нейротропизм (обнаруживается примерно в половине наблюдений);
Очаговые лимфоцитарные инфильтраты (агрегаты), часто сопутствующие опухоли, хотя и не являющиеся строго патогномоничными.

Диагностическую ценность имеет иммуногистохимическое исследование (ИГХ):

S100 и SOX10 обычно диффузно положительны;
HMB-45 и Melan-A, как правило, отрицательны;
Рецептор фактора роста нервов p75 служит маркером веретеноклеточной меланомы.

Гистологическое заключение

Заключение патологоанатома должно содержать макроскопическое описание образца и опухоли, а также микроскопическую характеристику:

Диагноз первичной меланомы;
Толщина опухоли по Бреслоу с точностью до 0,1 мм;
Уровень инвазии по Кларку;
Статус краев резекции (расстояние до неизмененных тканей);
Митотический индекс (митотическая активность);
Наличие или отсутствие изъязвления;
Доля десмопластического компонента в инвазивной опухоли.

В протоколе также могут быть отражены клеточный тип и характер роста, сосудистая и периневральная инвазия, выраженность лимфоидной инфильтрации, признаки регресса и наличие предшествующего невуса или сопутствующей формы меланомы.

Десмопластическую меланому подразделяют на «чистый» и «смешанный» подтипы в зависимости от выраженности десмоплазии. Смешанный вариант обычно содержит участки классической веретеноклеточной меланомы без выраженного фиброза.

Чистый подтип: ≥ 90% десмопластической стромы;
Смешанный подтип: < 90% десмопластической стромы.

Что такое толщина по Бреслоу?

Толщина по Бреслоу определяется для всех инвазивных меланом. Она измеряется вертикально в миллиметрах от верхнего края зернистого слоя эпидермиса (или дна поверхностного изъязвления) до наиболее глубокой точки опухолевой инвазии. При большинстве меланом это ключевой прогностический фактор: чем больше толщина, тем выше риск метастазирования.

При десмопластической меланоме толщина по Бреслоу на момент выявления обычно значительна (3–4 мм). Безрецидивная выживаемость снижается при толщине по Бреслоу > 4 мм, однако прогноз при чистой десмопластической меланоме несколько благоприятнее, чем при других формах меланомы аналогичной толщины.

Что такое уровень инвазии по Кларку?

Уровень по Кларку отражает анатомические слои кожи, вовлеченные в процесс инвазии. Чем глубже уровень по Кларку, тем выше риск метастазирования. В настоящее время при десмопластической меланоме этот показатель не считается независимым предиктором исхода.

Лечение десмопластической меланомы

Основным методом первичного лечения десмопластической меланомы является хирургическое иссечение.

При чистой десмопластической меланоме может быть рекомендован отступ в 2 см видимой здоровой ткани независимо от толщины опухоли.
При смешанной десмопластической меланоме отступы выбираются в соответствии со стандартами для других инвазивных меланом (1–2 см в зависимости от толщины по Бреслоу).

Адъювантная лучевая терапия может рассматриваться при чистой десмопластической меланоме, толщине по Бреслоу > 4 мм, наличии периневральной инвазии или положительных хирургических краях резекции (R1).

Стадирование

Стадирование включает оценку характеристик первичной опухоли (толщина по Бреслоу, изъязвление), поражения регионарных лимфатических узлов, отдаленных метастазов и уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

В клинической практике используется классификация Американского объединенного комитета по раку (AJCC, 8-е издание). Критерии стадирования едины для всех форм меланомы кожи независимо от гистологического типа:

Стадия 0 — Меланома in situ

Стадия 1 — Тонкая меланома толщиной < 2 мм

Стадия 2 — Толстая меланома толщиной > 2 мм или > 1 мм при наличии изъязвления

Стадия 3 — Меланома с поражением регионарных лимфатических узлов или транзитными/сателлитными метастазами

Стадия 4 — Выявлены отдаленные метастазы

Необходимо ли удаление лимфатических узлов?

При клинически или инструментально подтвержденном метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов показана их полная хирургическая диссекция (лимфаденэктомия). При интактных узлах может проводиться процедура оценки микрометастазирования — биопсия сторожевого лимфатического узла (БСЛУ).

Хотя биопсия сторожевого узла помогает точно установить стадию процесса, ее влияние на общую выживаемость остается предметом дискуссий.

При чистой десмопластической меланоме риск метастазирования в регионарные лимфоузлы оценивается как низкий, в связи с чем БСЛУ может не назначаться рутинно.
При смешанной десмопластической меланоме риск поражения лимфоузлов выше, поэтому рекомендации соответствуют стандартам для остальных инвазивных форм меланомы.

Метастатически измененные лимфоузлы нередко быстро увеличиваются в размерах, они безболезненны и имеют плотную или каменистую консистенцию. При появлении таких симптомов пациент должен незамедлительно обратиться к онкологу.

Десмопластическая меланома отличается высокой мутационной нагрузкой (TMB), что обусловливает высокую частоту ответа на иммунотерапию ингибиторами контрольных точек иммунного ответа (анти-PD-1/PD-L1), такими как пембролизумаб или ниволумаб.

Диспансерное наблюдение

Главная цель наблюдения — раннее выявление локального рецидива или метастазов, а также диагностика новых первичных опухолей кожи.

Стандартные принципы диспансерного наблюдения включают:

Регулярный самообзор кожных покровов;
Осмотры специалистом: каждые 6 месяцев в течение 5 лет при 1 стадии; каждые 3–4 месяца в течение 5 лет при 2–3 стадиях; далее ежегодно для всех пациентов;
Психологическая поддержка и обучение правилам фотозащиты.

Контрольный осмотр включает:

Оценку послеоперационного рубца на предмет локального рецидива (десмопластическая меланома имеет тенденцию к местному рецидивированию);
Пальпацию регионарных лимфатических узлов;
Тотальный осмотр кожного покрова;
Полное физикальное обследование.

При распространенных стадиях инструментальное и лабораторное обследование может включать:

Анализ крови на уровень ЛДГ;
Лучевую диагностику: УЗИ лимфоузлов, рентгенографию, КТ, МРТ или ПЭТ-КТ.

Рутинное выполнение дорогостоящих инструментальных методов при 1–2 стадиях заболевания без клинических показаний обычно не требуется.

Прогноз

Риск прогрессирования и летального исхода при меланоме зависит от множества факторов, ключевым из которых служит толщина опухоли по Бреслоу. Данные об исходах при десмопластической меланоме в литературе несколько различаются из-за редкости заболевания и неоднородности исследуемых групп.

5-летняя общая выживаемость у 280 пациентов с локализованной десмопластической меланомой (медиана толщины по Бреслоу 2,5 мм) составила 90%, тогда как в когорте из 7767 пациентов с недесмопластической меланомой (медиана Бреслоу 1,6 мм) — 82%.
В исследовании 1129 пациентов в США (1992–2007 гг.) 5-летняя опухолеспецифическая выживаемость составила 85%, а 10-летняя — 80%. Пожилой возраст, локализация на голове и шее, толщина > 2 мм, изъязвление, вовлечение лимфоузлов и отсутствие радикального хирургического лечения ассоциировались с ухудшением выживаемости.
В исследовании 1735 пациентов (США, 1988–2006 гг.) 5-летняя общая выживаемость составила 65%; широкое иссечение достоверно повышало выживаемость. При этом традиционные прогностические факторы (толщина по Бреслоу, статус лимфоузлов, изъязвление) в данной когорте не показали столь выраженной корреляции с исходом.

Клинические снимки