Что такое меланома in situ?

Меланома in situ — это ранняя форма первичной меланомы, при которой злокачественные клетки строго ограничены тканью своего происхождения — эпидермисом. Данное состояние также называют внутриэпидермальной меланомой, преинвазивной меланомой или меланомой I уровня инвазии по Кларку (Clark level 1).

Поскольку меланома in situ не связана с риском смертности, раннее выявление опухоли на неинвазивной стадии значительно повышает показатели выживаемости, снижает инвалидизацию и затраты на лечение по сравнению с терапией распространенных форм меланомы [1].

Тактика ведения меланомы непрерывно совершенствуется. Актуальные рекомендации представлены в Клинических рекомендациях по диагностике и лечению меланомы Совета по борьбе с раком Австралии (Australian Cancer Council).

Меланома in situ

Меланома in situ

Меланома in situ

Посмотреть другие фотографии меланомы in situ.

Классификация меланомы in situ

Меланома in situ классифицируется по анатомической локализации, а также по клиническим и патоморфологическим характеристикам. Она представляет собой начальную фазу развития тех подтипов меланомы, которые берут начало из эпидермиса. К наиболее распространенным подтипам относятся:

К редким формам меланомы, способным иметь неинвазивную фазу (in situ), относятся:

Кто входит в группу риска?

В Новой Зеландии в 2015 году было зарегистрировано 2423 случая меланомы. Национальный онкологический регистр Новой Зеландии не публикует отдельные данные по меланоме in situ, однако неофициальные сведения свидетельствуют о том, что заболеваемость меланомой in situ сопоставима с частотой выявления инвазивной меланомы [2].

Средний возраст на момент постановки диагноза составляет 61 год, однако меланома in situ может развиваться и у молодых пациентов [3]. Чаще всего заболевание диагностируется у лиц со множественными меланоцитарными невусами или у пожилых людей со светлым фототипом кожи.

У пациентов с меланомой in situ в анамнезе нередко встречаются другие кератиноцитарные эпителиальные опухоли кожи, такие как базальноклеточная карцинома, актинический кератоз, интраэпидермальный плоскоклеточный рак (болезнь Боуэна) и инвазивный плоскоклеточный рак кожи.

Причины возникновения меланомы in situ

При меланоме in situ в ДНК меланоцитов обнаруживаются соматические генетические мутации. Основным этиологическим фактором их возникновения является воздействие ультрафиолетового излучения.

Клинические проявления меланомы in situ

Как правило, меланома in situ представляет собой асимметричное пигментное пятно неправильной формы. Очаг поражения часто соответствует критериям правила ABCDE:

  • Asymmetry — асимметрия формы, цвета или дерматоскопических структур;
  • Border — неровность, фестончатость или нечеткость краев;
  • Colour — неоднородность окраски (сочетание черного, коричневого, серого, розового оттенков);
  • Different / Diameter — отличие от остальных пигментных образований на теле пациента (симптом «гадкого утенка») и/или диаметр более 6 мм;
  • Evolving — динамика, эволюция элемента (изменение размеров, формы, цвета со временем).

Локализация и другие клинические особенности зависят от гистологического подтипа опухоли (см. выше). В большинстве случаев меланома in situ имеет макулярный характер (плоское пятно). Однако приблизительно в 8% наблюдений очаг может быть утолщенным и шелушащимся вследствие реактивной гиперплазии и гиперкератоза эпидермиса [3].

Осложнения

Без своевременного лечения меланома in situ медленно прогрессирует в радиальном направлении. В ряде случаев в толще внутриэпидермального компонента формируются инвазивные фокусы вертикального роста.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика меланомы in situ проводится с инвазивной меланомой, другими формами злокачественных новообразований кожи, а также с доброкачественными образованиями, такими как меланоцитарный невус или лентиго (в клинической практике они могут описываться как атипичный/диспластический невус или атипичное солнечное лентиго).

Следует учитывать, что подтипы меланомы, первично развивающиеся в дерме, не проходят фазу in situ. К дермальным формам меланомы относятся:

Диагностика меланомы in situ

Заподозрить меланому in situ можно при физикальном осмотре или с помощью дерматоскопии.

Диагноз верифицируется исключительно при гистологическом исследовании биоптата/препарата опухоли путем идентификации злокачественных меланоцитов, локализованных строго в пределах эпидермиса и придатков кожи без проникновения за пределы базальной мембраны. Толщина по Бреслоу для меланомы in situ не измеряется.

  • В гистологических заключениях меланома in situ часто обозначается как I уровень инвазии по Кларку (Clark level 1).
  • В классификации Американского объединенного комитета по раку (AJCC) меланома in situ соответствует стадии 0 (TisN0M0).

Для исключения фокусов микроинвазии необходимо исследовать множественные ступенчатые срезы тканевого блока. Использование иммуногистохимических маркеров, таких как транскрипционный фактор MITF и SOX10, помогает уточнить диагноз [4].

  • На фоне выраженного актинического повреждения дифференциация доброкачественной атипической меланоцитарной гиперплазии или лихеноидного воспаления от меланомы in situ может представлять значительные трудности.
  • Гистологическая картина может варьировать в зависимости от подтипа меланомы.
  • Первоначальный диагноз меланомы in situ может быть повышен до инвазивной меланомы после изучения более глубоких срезов тотально иссеченного препарата.

Лечение меланомы in situ

Основным методом лечения меланомы in situ является эксцизионная биопсия с последующим радикальным иссечением. При новообразованиях больших размеров или сложной анатомической локализации применяются ткани-сберегающие методики, включая микрографическую хирургию по Мосу (Mohs) или этапные картированные иссечения («slow Mohs») [2].

При недостаточном исходном крае резекции выполняется широкое местное иссечение с клиническим отступом нормальной интактной кожи в 5–10 мм для гарантии радикальности вмешательства.

В исключительных случаях при наличии строгих противопоказаний к хирургическому вмешательству могут обсуждаться нехирургические методы: топический крем имиквимод (off-label), внутриочаговое введение интерферона-альфа, лучевая терапия или лазерная деструкция. Данные подходы ассоциированы с высокой частотой рецидивирования и рассматриваются исключительно как терапия второй линии.

Диспансерное наблюдение

Пациентам после удаления меланомы in situ показано регулярное диспансерное наблюдение у дерматоонколога. Первоочередное внимание уделяется тотальному осмотру кожных покровов, так как у пациентов с меланомой in situ риск развития второй первичной опухоли (как in situ, так и инвазивной) в восемь раз выше по сравнению с общей популяцией.

Прогноз

Продолжительность жизни пациентов с радикально удаленной меланомой in situ не отличается от общепопуляционной. Опухолевые клетки в пределах эпидермиса не контактируют с кровеносными и лимфатическими сосудами, поэтому не способны метастазировать. Тем не менее всегда сохраняется минимальный риск наличия нераспознанного микроинвазивного фокуса из-за технической невозможности исследовать каждый микрон обширного препарата.

В редких случаях меланома in situ может локально рецидивировать, что требует повторного хирургического вмешательства.

Стандарты ведения пациентов с меланомой регулярно обновляются. Подробные алгоритмы доступны в актуальных Клинических рекомендациях по диагностике и лечению меланомы Совета по борьбе с раком Австралии.

Список литературы

  1. Tzellos T, Kyrgidis A, Mocellin S, Chan AW, Pilati P, Apalla Z. Interventions for melanoma in situ, including lentigo maligna. Cochrane Database Syst Rev 2014; (12): CD010308. DOI: 10.1002/14651858.CD010308.pub2. PubMed
  2. Ministry of Health. Selected cancers 2013, 2014 & 2015 (Provisional). Wellington: Ministry of Health, 2016. Доступно по ссылке: www.health.govt.nz/publication/selected-cancers-2013-2014-2015 (дата обращения: 16 апреля 2018).
  3. Higgins HW 2nd, Lee KC, Galan A, Leffell DJ. Melanoma in situ. Part I. Epidemiology, screening, and clinical features. J Amer Acad Dermatol 2015: 73: 181–190. DOI: 10.1016/j.jaad.2015.04.014. Journal
  4. Higgins HW 2nd, Lee KC, Galan A, Leffel DJ. Melanoma in situ: Part II. Histopathology, treatment, and clinical management. J Amer Acad Dermatol 2015: 73: 193–203. DOI: 10.1016/j.jaad.2015.03.057. Journal

Материалы на DermNet

Дополнительные ресурсы

 

Книги по дерматологии