Что такое микрографическая хирургия по Мосу?

Микрографическая хирургия по Мосу (операция Моса) — это высокоточная хирургическая методика, при которой полное иссечение рака кожи верифицируется интраоперационным микроскопическим контролем краев резекции. Она обеспечивает максимальные показатели излечения при максимальном сохранении здоровых тканей. Базовые принципы метода были разработаны доктором Фредериком Мосом (Frederic Mohs) в 1930-х годах.

Хирургия по Мосу признана методом выбора при лечении новообразований высокого риска: базальноклеточного рака (базалиомы) и плоскоклеточного рака кожи. Опухоль удаляется поэтапно. После каждого этапа края иссечения немедленно исследуются под микроскопом на наличие оставшихся злокачественных клеток; процесс повторяется до тех пор, пока вся опухолевая ткань не будет полностью удалена.

Метод Моса представляет собой разновидность полной оценки циркумферентных периферических и глубоких краев резекции (CCPDMA — complete circumferential peripheral and deep margin assessment).

Рецидивирующий базальноклеточный рак кожи

Микроскопическое исследование гистологического препарата

В чем разница между операцией по Мосу и стандартным иссечением?

При стандартном хирургическом иссечении образец ткани отправляется на гистологическое исследование, а рана сразу ушивается. Обработка материала занимает несколько дней, в течение которых изготавливаются поперечные (вертикальные) срезы на определенных расстояниях по всей толще образца (метод «хлебного батона»), после чего патологоанатом изучает их под микроскопом. Специалист оценивает края каждого отдельного среза, однако они составляют лишь малую долю от истинного хирургического края резекции.

При операции по Мосу гистологическая обработка проводится непосредственно в день вмешательства, а рана закрывается только после подтверждения чистоты краев резекции (R0). Края иссечения исследуются с помощью специальной техники ориентации образца, которая позволяет получить горизонтальные срезы, включающие абсолютно все глубокие и радиальные (периферические) границы. Обнаружение опухолевых клеток на этих срезах свидетельствует о неполном иссечении, что требует проведения следующего этапа операции Моса.

В ходе операции используется картирование и система цветовой маркировки краев ткани для точной локализации остаточных опухолевых очагов. Повторному иссечению подвергаются исключительно участки, содержащие раковые клетки, что позволяет максимально сохранить интактные ткани.

Хирургия по Мосу обеспечивает более низкую частоту рецидивов по сравнению со стандартным иссечением, формирует дефекты меньшего размера и, следовательно, дает лучший функциональный и косметический результат.

Этапы выполнения операции по Мосу

Операция по Мосу обычно выполняется в амбулаторных условиях под местной анестезией в течение одного дня. Она включает следующие этапы:

  1. Видимые границы опухоли вместе с минимальным отступом размечаются хирургическим маркером; на коже пациента создаются ориентиры или координатная сетка (нередко с помощью временных швов).
  2. Очаг иссекается под углом 30–45 градусов по периферическим краям.
  3. Выполняется гемостаз, на рану накладывается временная повязка.
  4. Иссеченный фрагмент ткани разделяется на две или более части, которые маркируются специальными тканевыми красителями разных цветов.
  5. Составляется карта иссечения (на бумаге или в виде цифровой фотографии со специализированным программным обеспечением), чтобы обнаруженные под микроскопом остатки опухоли можно было точно сопоставить с анатомической зоной на теле пациента (см. пример).
  6. Гистотехник криотомирует ткань, замораживая ее в криостате, и получает горизонтальные срезы, охватывающие весь периметр и дно иссеченного лоскута.
  7. Хирург Моса исследует микропрепараты на наличие резидуальных раковых клеток.
  8. Любые обнаруженные опухолевые комплексы с высокой точностью наносятся на схему-карту или цифровое изображение.
  9. На основании карты определяется конкретная зона на теле пациента, требующая дополнительного иссечения.
  10. Процесс повторяется (начиная со 2-го шага) до тех пор, пока края резекции не станут полностью свободными от опухоли.
  11. Выполняется пластическое закрытие раневого дефекта (см. обзор методик в разделе закрытие ран).

Иссечение видимой опухоли с сохранением пространственной ориентации

Цветовая маркировка образцов ткани

Изготовление замороженных срезов в криостате

Окрашивание срезов гематоксилином и эозином

Срезы по Мосу, готовые к микроскопии

Микроскопическое исследование и разметка остаточной опухоли на карте

Посмотреть клинические фотографии операции по Мосу ...

При каких опухолях кожи показана операция по Мосу?

Хирургия по Мосу является признанным «золотым стандартом» лечения базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи высокого риска рецидивирования. Несмотря на некоторые различия в национальных клинических рекомендациях, основная цель вмешательства — свести к минимуму риск неполного удаления опухоли. Это снижает общую нагрузку на пациента и избавляет от необходимости проведения обширных и технически сложных повторных операций в будущем.

Операция по Мосу наиболее эффективна при опухолях с высоким риском неполного иссечения, таких как:

  • Рецидивирующие или не полностью удаленные новообразования;
  • Опухоли, возникшие на участках кожи, ранее подвергавшихся лучевой терапии;
  • Крупные новообразования, особенно локализованные в области головы и шеи;
  • Опухоли с нечеткими клиническими границами;
  • Базальноклеточный рак с агрессивным гистологическим типом роста (инфильтративный, микронодулярный/мелкоузелковый, с периневральной инвазией);
  • Плоскоклеточный рак с высоким риском метастазирования (например, при локализации на ушной раковине, красной кайме губ, с периневральной инвазией или у пациентов с выраженной иммуносупрессией).

Метод Моса также показан в случаях, когда закрытие дефекта потребует сложной пластической реконструкции, либо когда очаг расположен в анатомически и косметически значимой зоне (веки, нос, губы, уши, пальцы, гениталии).

В 2012 году совместными усилиями ведущих дерматологических и онкологических сообществ США были разработаны Критерии обоснованного применения хирургии по Мосу (Appropriate Use Criteria), которые служат международным клиническим ориентиром [1].

Применение метода Моса при других типах рака кожи

Эффективность хирургии по Мосу в отношении карцином высокого риска доказана многочисленными исследованиями. Однако масштабных сравнительных испытаний методики со стандартным иссечением при других типах злокачественных новообразований кожи пока недостаточно.

При классической операции по Мосу атипичные клетки должны быть безошибочно дифференцированы на замороженных криостатных срезах. При некоторых типах новообразований это сопряжено со значительными трудностями:

Для лечения этих новообразований применяются модифицированные варианты хирургии Моса: они базируются на тех же принципах (тотальный микроскопический контроль краев, плоскостное горизонтальное заливание, картирование и цветовая маркировка), но срезы готовятся с использованием парафиновых блоков, а не криостата. Это открывает возможность применения иммуногистохимического (ИГХ) окрашивания для четкой визуализации единичных опухолевых клеток.

Такие методики объединяют термином «медленный Мос» (slow Mohs); к ним относятся, в частности, Тюбингенская методика («Tuebingen Cake») и методика «Muffin» [2].

Эффективность и экономическая целесообразность

Хирургия по Мосу сопровождается существенно меньшей частотой рецидивирования по сравнению со стандартным хирургическим иссечением базальноклеточного и плоскоклеточного рака. Частота рецидивов после операции Моса составляет в среднем от 1% до 5% в зависимости от гистологического типа опухоли и срока наблюдения.

В рандомизированном клиническом исследовании с 10-летним периодом наблюдения были получены следующие показатели частоты рецидивов:

  • 4,4% в группе хирургии по Мосу против 12,2% при стандартном иссечении для первичного базальноклеточного рака высокого риска;
  • 3,9% при операции по Мосу против 13,5% при стандартном иссечении для рецидивирующего базальноклеточного рака высокого риска [3].

Ряд фармакоэкономических исследований также продемонстрировал большую экономическую эффективность метода Моса по сравнению со стандартным вмешательством. Это связано в первую очередь с резким снижением затрат на повторные дорогостоящие реконструктивные операции по поводу локальных рецидивов [4-5].

Литература

  1. Ad Hoc Task Force1 Connolly SM, Baker DR. AAD/ACMS/ASDSA/ASMS 2012 appropriate use criteria for Mohs micrographic surgery. J Am Acad Dermatol. 2012; 67(4):531–50. PubMed
  2. Möhrle M, Breuninger H. The Muffin technique-an alternative to Mohs' micrographic surgery. J Dtsch Dermatol Ges. 2006; 4: 1080–4. PubMed
  3. Van Loo, Mosterd K, Krekels GA. Surgical excision versus Mohs' micrographic surgery for basal cell carcinoma of the face. Eur J Cancer. 2014; 50(17):3011–20. PubMed
  4. Kauvar AN, Cronin T Jr, Roenigk R. Consensus for nonmelanoma skin cancer treatment: basal cell carcinoma, including a cost analysis of treatment methods. Dermatol Surg. 2015; 41(5):550–71. PubMed
  5. Ravitskiy L, Brodland DG, Zitelli JA. Cost analysis: Mohs micrographic surgery. Dermatol Surg. 2012; 38(4):585–94. PubMed