Что такое плоскоклеточный рак кожи?

Плоскоклеточный рак кожи (ПКР) — распространенная форма кератиноцитарного рака (немеланомного рака кожи). Опухоль развивается из кератиноцитов эпидермиса — клеток, синтезирующих кератин (роговой белок, формирующий кожу, волосы и ногти).

Плоскоклеточный рак кожи представляет собой инвазивный процесс: опухолевые клетки прорастают глубже базальной мембраны за пределы эпидермиса. ПКР способен метастазировать и может приводить к летальному исходу.

Внутриэпидермальная карцинома (плоскоклеточный рак in situ, или болезнь Боуэна) и плоскоклеточный рак слизистых оболочек рассматриваются в отдельных разделах.

Кто находится в группе риска?

Факторы риска развития плоскоклеточного рака кожи включают:

Причины развития плоскоклеточного рака кожи

Более 90% случаев ПКР связаны с многочисленными соматическими генными мутациями. Мутации в гене-супрессоре опухолевого роста p53 вызываются воздействием ультрафиолетового излучения (УФО), особенно спектра UVB (так называемая УФ-мутационная сигнатура 7). Другие характерные сигнатуры мутаций обусловлены табакокурением, старением и иммуносупрессией (например, индуцированной приемом таких препаратов, как азатиоприн). Нарушения сигнальных путей затрагивают рецептор эпидермального фактора роста (EGFR), RAS, Fyn и сигнальный каскад p16INK4a.

Считается, что вирусы папилломы человека рода бета (β-ВПЧ) играют роль в индукции ПКР у лиц с иммунодефицитом. Кроме того, β-ВПЧ и подтипы ВПЧ 5, 8, 17, 20, 24 и 38 ассоциированы с повышенным риском развития плоскоклеточного рака кожи и у иммунокомпетентных пациентов.

Клинические проявления

Клинически ПКР обычно проявляется увеличивающимся в размерах гиперкератотическим плотным узлом или бляшкой, покрытой чешуйками и корками. Как правило, очаг формируется на фоне предшествующего актинического кератоза или внутриэпидермальной карциномы.

  • Опухоль растет в течение нескольких недель или месяцев.
  • Склонна к изъязвлению и распаду.
  • Элемент часто бывает болезненным или чувствительным при пальпации.
  • Локализуется преимущественно на открытых инсолируемых участках тела: лице, красной кайме губ, ушных раковинах, кистях, предплечьях и голенях.
  • Размеры варьируют от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре.

Плоскоклеточный рак кожи

Плоскоклеточный рак кожи

Плоскоклеточный рак кожи

Смотрите дополнительные клинические фотографии плоскоклеточного рака кожи:

Фотогалерея: плоскоклеточный рак кожи

Клинико-морфологические формы

Выделяют следующие клинические формы инвазивного плоскоклеточного рака кожи:

Патоморфологически плоскоклеточный рак подразделяется на высокодифференцированный, умеренно дифференцированный, низкодифференцированный и анапластический ПКР. Существуют и другие гистологические варианты.

Кожный рог

Кератоакантома

Carcinoma cuniculatum (веррукозная карцинома)

Плоскоклеточная эпителиома Фергюсона — Смита

Синдром Гржибовского (пациент 1)

Стратификация риска при плоскоклеточном раке кожи

ПКР подразделяют на опухоли низкого и высокого риска в зависимости от вероятности местного рецидивирования и метастазирования.

Признаки плоскоклеточного рака кожи высокого риска:

  • Диаметр опухоли ≥ 2 см;
  • Локализация: ушная раковина, красная кайма губ, центральная зона лица, кисти, стопы, аногенитальная область;
  • Развитие у пожилых пациентов или на фоне выраженной иммуносупрессии;
  • Гистологическая толщина опухоли более 2 мм, низкая степень дифференцировки, наличие инвазии в подкожно-жировую клетчатку, периневральной или лимфоваскулярной инвазии.

Метастазы ПКР чаще всего поражают регионарные лимфатические узлы (до 80%), а также легкие, печень, головной мозг, кости и отдаленные участки кожи.

Плоскоклеточный рак кожи высокого риска

Плоскоклеточный рак кожи высокого риска

Плоскоклеточный рак кожи высокого риска

Стадирование плоскоклеточного рака кожи

Американский объединенный комитет по изучению рака (AJCC) разработал классификацию стадирования ПКР кожи по системе TNM (7-е издание), оценивающую размеры первичного очага (T) и метастатическое поражение лимфатических узлов (N).

Критерий T (первичная опухоль) для ПКР кожи:

TX: первичная опухоль не может быть оценена;

T0: данных о наличии первичной опухоли нет;

Tis: внутриэпидермальная карцинома (carcinoma in situ);

T1: опухоль ≤ 2 см в наибольшем измерении без признаков высокого риска;

T2: опухоль > 2 см; или опухоль ≤ 2 см при наличии признаков высокого риска;

T3: опухоль с инвазией в верхнюю или нижнюю челюсть, глазницу либо височную кость;

T4: опухоль с инвазией в кости осевого или добавочного скелета либо периневральной инвазией основания черепа.

Критерий N (регионарные лимфатические узлы) для ПКР кожи:

NX: состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно;

N0: метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют;

N1: метастаз в одном ипсилатеральном лимфоузле размером ≤ 3 см;

N2: метастаз в одном лимфоузле размером от 3 до 6 см или метастазы более чем в одном лимфоузле размером ≤ 6 см;

N3: метастаз в лимфатическом узле размером > 6 см.

Диагностика

Предварительный диагноз устанавливается на основании клинической картины и дерматоскопического исследования. Верификация диагноза и определение гистологического подтипа проводятся путем диагностической биопсии кожи или после тотального хирургического иссечения. См. раздел «Патоморфология плоскоклеточного рака кожи».

Пациентам с плоскоклеточным раком высокого риска показано инструментальное обследование для исключения локорегионарного и отдаленного метастазирования:

  • Ультразвуковое исследование (УЗИ регионарных лимфоколлекторов), рентгенография, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ПЭТ-КТ;
  • Тонкоигольная аспирационная или эксцизионная биопсия подозрительных лимфатических узлов.

Лечение плоскоклеточного рака кожи

Основным методом лечения ПКР является хирургический. В большинстве случаев выполняется широкое иссечение опухоли с отступом от 3 до 10 мм видимых неизмененных тканей в зависимости от характеристик риска. Для закрытия дефекта могут применяться пластика местными лоскутами или свободная аутодермопластика.

Другие методы удаления и деструкции включают:

  • Тангенциальную биопсию (shave), кюретаж и фульгурацию (электрокоагуляцию) — допускаются при опухолях низкого риска, расположенных на туловище и конечностях;
  • Агрессивную криодеструкцию жидким азотом — при небольших поверхностных очагах низкого риска;
  • Микрографическую хирургию по Мосу (Mohs) — метод выбора при локализации на лице, крупных очагах с нечеткими границами и при рецидивах;
  • Лучевую терапию — при неоперабельных новообразованиях, наличии абсолютных противопоказаний к хирургическому вмешательству или в качестве адъювантной терапии;
  • Внутриочаговое введение интерлейкина-2 — может рассматриваться в качестве альтернативы у коморбидных пациентов при опухолях в анатомически сложных зонах.

Лечение местнораспространенного и метастатического плоскоклеточного рака

Лечение местнораспространенного, неоперабельного, рецидивирующего или метастатического ПКР требует участия мультидисциплинарного консилиума онкологов и дерматологов. Как правило, применяется комбинированный подход:

Профилактика

Многочисленные клинические данные подтверждают, что строгая и постоянная фотопротекция снижает частоту возникновения ПКР. Это критически важно для пожилых людей, лиц со светлой кожей, пациентов с выраженным фотоповреждением, иммуносупрессией, множественными очагами актинического кератоза или ПКР в анамнезе.

  • Ограничение пребывания на открытом солнце в часы максимальной ультрафиолетовой активности (с 11:00 до 16:00);
  • Ношение свободной одежды из плотной ткани, шляп с широкими полями и солнцезащитных очков;
  • Регулярное нанесение солнцезащитных средств широкого спектра действия с фактором защиты SPF 50+ на открытые участки кожи;
  • Категорический отказ от искусственного загара (соляриев).

Пероральный прием никотинамида (витамина B3) по 500 мг два раза в день продемонстрировал способность снижать частоту возникновения новых очагов кератиноцитарного рака у пациентов группы высокого риска.

Пациентам с множественными опухолями могут быть назначены системные синтетические ретиноиды (ацитретин или изотретиноин). Они подавляют канцерогенез, однако терапия сопряжена с дозозависимыми побочными эффектами.

Прогноз

Большинство случаев плоскоклеточного рака кожи успешно излечиваются при своевременном обращении. Прогноз наиболее благоприятен при иссечении опухолей малых размеров. Риск рецидива и опухоль-ассоциированной летальности существенно возрастает при диаметре очага > 20 мм и/или толщине опухоли > 2 мм на момент операции.

Примерно у 50% пациентов из группы риска в течение 5 лет развивается вторая первичная опухоль. Также сохраняется высокий риск возникновения других видов рака кожи, в первую очередь меланомы. Таким пациентам рекомендуется регулярный ежемесячный самоосмотр кожных покровов и наблюдение онкодерматолога не реже одного раза в год.