Введение

Пациенты, перенесшие трансплантацию солидных органов, имеют значительно более высокий риск развития рака кожи — в некоторых случаях этот показатель превышает популяционный в 65 раз. В частности, у реципиентов трансплантатов многократно возрастает частота возникновения плоскоклеточного рака кожи (ПРК). При этом плоскоклеточный рак у таких пациентов значительно чаще дает метастазы (метастатический ПРК) и может представлять прямую угрозу для жизни.

Реципиенты трансплантатов органов также подвержены повышенному риску развития других типов злокачественных новообразований кожи, в особенности меланомы. Опухоли могут формироваться на любых анатомических участках; встречаются все гистологические подтипы. Диагностика меланомы у пациентов с трансплантированными органами может быть сопряжена со значительными трудностями, в связи с чем порог для проведения эксцизионной биопсии любых необычных или изменяющихся элементов должен быть минимальным. Меланома у таких больных на момент постановки диагноза, как правило, имеет большую толщину по Бреслоу и более продвинутую стадию, чем у пациентов без иммуносупрессии, а сами опухоли демонстрируют крайне агрессивное биологическое поведение.

Меры профилактики, раннее выявление, систематические дерматологические осмотры и своевременное лечение новообразований кожи имеют решающее значение для минимизации сопутствующих рисков. К другим новообразованиям кожи, возникающим у реципиентов трансплантатов, относятся карцинома Меркеля и саркома Капоши.

Почему у реципиентов трансплантатов повышен риск рака кожи?

Пациенты после трансплантации нуждаются в пожизненном приеме иммуносупрессивных препаратов для предотвращения отторжения донорского органа. Однако эти лекарственные средства подавляют способность иммунной системы репарировать клетки с повреждениями ДНК, индуцированными ультрафиолетовым (УФ) излучением, или элиминировать их, что приводит к неконтролируемой опухолевой трансформации. Воздействие ультрафиолета является ключевым этиологическим фактором канцерогенеза кожи как у реципиентов трансплантатов, так и в общей популяции.

Кроме того, некоторые иммунодепрессанты могут оказывать прямое проонкогенное действие. Вирус папилломы человека (ВПЧ), вызывающий появление вирусных бородавок, также рассматривается как один из кофакторов канцерогенеза кожи у реципиентов трансплантатов.

Кто входит в группу наивысшего риска?

Наибольшая заболеваемость раком кожи наблюдается среди пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию на протяжении длительного времени. Более 75% пациентов после трансплантации почки живут 10 лет и дольше, входя в категорию высокого риска. К дополнительным факторам риска относятся:

  • Старший возраст (вероятно, из-за большей кумулятивной дозы УФ-облучения в течение жизни);
  • Анамнез злокачественных опухолей или предраковых поражений кожи до трансплантации;
  • Светлая кожа (I–III фототипы по Фитцпатрику); согласно статистике, примерно у половины светлокожих реципиентов трансплантатов развивается рак кожи;
  • Значительная кумулятивная инсоляция в анамнезе (естественный загар, солнечные ожоги или солярии);
  • Инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ);
  • Низкое абсолютное число CD4+ лимфоцитов;
  • Трансплантация комплекса сердце-легкие или изолированная пересадка легких/сердца (требующая более интенсивных режимов иммуносупрессии).

Отмечено, что у реципиентов сердца и легких с высокой степенью гистосовместимости риск развития опухолей кожи несколько выше, чем у менее совместимых реципиентов.

Профилактика рака кожи у реципиентов трансплантатов

Строгое соблюдение правил фотопротекции жизненно необходимо для реципиентов органов. Риск развития рака кожи может быть существенно снижен при соблюдении следующих мер предосторожности на открытом воздухе:

Постоянное использование фотозащитных средств

  • Солнцезащитный крем должен обладать фактором защиты SPF 30+ и широким спектром действия (блокировать как UVA-, так и UVB-лучи). Средство наносят за 15–30 минут до выхода на улицу, а затем повторно непосредственно перед выходом. Крем необходимо обновлять в течение дня (каждые 2 часа в солнечную погоду либо каждые 3–4 часа в пасмурные дни). Рекомендуется ежедневное нанесение фотопротектора на лицо и кисти независимо от планируемой активности.

Ограничение пребывания на солнце

  • Особенно важно избегать инсоляции в полуденные часы — с 11:00 до 16:00, когда УФ-индекс достигает пиковых значений. При нахождении на улице в это время следует оставаться в тени. Рекомендуется отслеживать данные метеопрогнозов о текущем УФ-индексе.

Защитная одежда

  • Носите рубашки с длинными рукавами и длинные брюки. Темная ткань плотного плетения обеспечивает максимальную защиту от ультрафиолета. По возможности используйте специальную солнцезащитную одежду с фактором защиты от УФ (UPF) 40–50+.

Головные уборы

  • Выбирайте широкополые шляпы из плотной ткани, закрывающие лицо, нос, шею и ушные раковины.

Солнцезащитные очки

  • Очки защищают чувствительную кожу периорбитальной зоны и конъюнктиву. Предпочтение отдается плотно прилегающим моделям с крупными линзами или очкам обтекаемой формы (wrap-around).

Выявление рака кожи

Раннее обнаружение и своевременная терапия предраковых состояний и злокачественных новообразований критически важны для предупреждения тяжелых исходов. Реципиентам трансплантатов необходимо проводить ежемесячное самообследование кожного покрова, акцентируя внимание на фотоэкспонированных зонах: тыле кистей, предплечьях, коже головы и шеи, верхней части груди и спины, а женщинам — также на голенях. О любых новых или эволюционирующих элементах следует незамедлительно сообщать дерматологу или лечащему врачу.

Клинические проявления опухолей кожи

Ниже представлены основные характеристики распространенных новообразований кожи у реципиентов трансплантатов.

Плоскоклеточный рак кожи (ПРК)

  • Приподнятый узел или незаживающая язва, покрытая гиперкератотическими чешуйками и корками;
  • Размеры варьируют от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре;
  • Характерен быстрый рост в течение нескольких недель.

Подробнее: плоскоклеточный рак кожи.

ПРК у реципиента трансплантата

Рак губы

Плоскоклеточный рак in situ

Базальноклеточный рак (базалиома)

  • Бледно-розовый узелок с гладкой перламутровой поверхностью, часто с телеангиэктазиями; преимущественно на коже головы и шеи;
  • Розовые шелушащиеся бляшки; чаще располагаются на туловище и конечностях;
  • Как правило, медленный рост.

Подробнее: базальноклеточный рак кожи.

Кистозная форма БКР

Поверхностный БКР

Поверхностный БКР

Меланома

  • Вновь появившийся пигментный элемент или предсуществовавший невус, изменяющий форму, границы или размеры;
  • Часто имеет асимметричные, фестончатые края и полихромию (сочетание оттенков коричневого, черного, розово-красного, серого, белого или синего цветов).

Подробнее: меланома.

Узловая меланома

Поверхностно-распространяющаяся меланома

Лентиго-меланома

Актинический кератоз

  • Шероховатые эритематозные пятна или папулы, покрытые плотно сидящими чешуйками;
  • Обычно плоские или незначительно возвышающиеся;
  • Являются облигатным предраком и способны трансформироваться в плоскоклеточный рак кожи.

Подробнее: актинический кератоз.

Актинический кератоз

Актинический кератоз

Актинический кератоз

Лечение рака кожи у реципиентов трансплантатов

Злокачественные новообразования кожи у реципиентов трансплантатов характеризуются повышенной агрессивностью, склонностью к рецидивированию и раннему метастазированию. Своевременное лечение на ранней стадии — ключевое условие благоприятного прогноза.

Основными методами радикального лечения служат хирургическое иссечение или микрографическая хирургия по Мосу (Mohs). Хирургическое вмешательство обеспечивает возможность полноценного гистологического контроля краев резекции. В отдельных случаях может потребоваться повторное иссечение или лучевая терапия. Для опухолей низкого риска (например, небольших поверхностных форм базалиомы туловища) возможно применение кюретажа с электрокоагуляцией.

Очаги актинического кератоза и бородавчатые образования также требуют активной деструкции для предотвращения малигнизации. Применяются следующие методы:

Реципиентам трансплантатов с плоскоклеточным раком высокого риска или множественными рецидивирующими очагами ПРК (как правило, более 5 новых опухолей в год) может быть назначена системная химиопрофилактика пероральными ретиноидами (ацитретин или изотретиноин). Доказано, что данные препараты достоверно снижают частоту появления новых опухолей кожи, однако их профилактический эффект сохраняется только на период непрерывного приема. После отмены ретиноидов скорость опухолеобразования возвращается к исходному уровню. Дозировка подбирается индивидуально с учетом переносимости и побочных эффектов.

При развитии жизнеугрожающих или множественных агрессивных опухолей рассматривается вопрос о снижении дозы иммуносупрессивных препаратов или переходе на препараты с меньшим проонкогенным потенциалом. Это позволяет частично восстановить противоопухолевый иммунный ответ. Коррекция схем иммуносупрессии сопряжена с высоким риском отторжения трансплантата, поэтому проводится исключительно совместно с врачом-трансплантологом после тщательной оценки баланса пользы и риска.

В клинической практике накапливаются данные в пользу перевода пациентов с множественным раком кожи на иммуносупрессоры из группы ингибиторов mTOR (например, сиролимус). Препараты этого класса обладают собственной противоопухолевой активностью и снижают частоту возникновения вторичных неоплазий кожи. Однако ингибиторы mTOR обладают выраженными побочными эффектами (периферические отеки, папуло-пустулезные акнеформные высыпания и др.), что ограничивает их универсальное применение.