Что такое саркома Капоши?

Саркома Капоши (СК) — заболевание эндотелиальных клеток кровеносных сосудов и лимфатической системы. Несмотря на традиционное название, в современной онкоморфологии её больше не относят к истинным саркомам (злокачественным опухолям мезенхимального происхождения), так как патологический процесс представляет собой мультицентрическую сосудистую гиперплазию.

Выделяют четыре клинических типа саркомы Капоши:

  • Классический тип — преимущественно поражает пожилых мужчин средиземноморского и центральноевропейского происхождения, а также мужчин в странах Африки к югу от Сахары. Часто сочетается с сахарным диабетом, но не ассоциирован с ВИЧ-инфекцией.
  • Ассоциированный с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (эпидемический) тип — главным образом встречается у мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ). Саркома Капоши является одной из наиболее распространенных форм злокачественных новообразований в Уганде и Замбии, особенно среди детей.
  • Эндемический (африканский) тип — развивается в определенных регионах Африки у детей и молодых людей.
  • Ятрогенный тип — возникает вследствие медикаментозной иммуносупрессии.

В США саркома Капоши была особенно распространена в 1980-х годах. Заболевание по-прежнему часто выявляется среди ВИЧ-инфицированных МСМ, у которых оно протекает крайне агрессивно. Патология реже встречается у потребителей инъекционных наркотиков и относительно редко — у женщин, пациентов с гемофилией или их половых партнеров. В некоторых регионах Африки ВИЧ-ассоциированная саркома Капоши чаще диагностируется у женщин, чем у мужчин. В США и Европе её распространенность значительно снизилась благодаря широкому внедрению высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ).

Ятрогенная саркома Капоши представляет серьезную угрозу для реципиентов трансплантатов органов, особенно в эндемичных по вирусу герпеса саркомы Капоши (KSHV) регионах. Большинство пациентов инфицируются до трансплантации, однако иммуносупрессивные препараты провоцируют реактивацию инфекции. Применение глюкокортикостероидов и генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), таких как ритуксимаб, инфликсимаб и абатацепт, назначаемых при хронических воспалительных и аутоиммунных заболеваниях, также предрасполагает к развитию саркомы Капоши.

Каковы причины развития саркомы Капоши?

Развитие саркомы Капоши обусловлено сочетанием нескольких факторов:

  • Инфицирование герпесвирусом, ассоциированным с саркомой Капоши (KSHV). Этот вирус также называют вирусом герпеса человека 8-го типа (ВГЧ-8 / HHV-8). Чаще всего он передается среди МСМ, но регистрируется и у гетеросексуальных лиц. Появляются данные о неполовых путях передачи, предположительно через слюну или укусы членистоногих.
  • Гиперпродукция специфических цитокинов и сигнальных молекул, генетическая предрасположенность, гормональный дисбаланс и иммунодефицитные состояния. Снижение абсолютного числа CD4-лимфоцитов тесно коррелирует с развитием СПИД-ассоциированной и классической саркомы Капоши.

KSHV может персистировать латентно либо активно реплицироваться, вызывая манифестацию заболевания. Кроме того, KSHV способен индуцировать развитие некоторых форм неходжкинских лимфом и болезни Кастлмана.

Клиническая картина и симптомы

Саркома Капоши манифестирует в виде пятен, папул и узлов красного, фиолетового или бурого цвета на любых участках кожного покрова или слизистых оболочках полости рта, носа и глотки, а также поражением лимфатических узлов и висцеральных органов. Первоначально элементы имеют небольшие размеры и безболезненны, однако со временем они могут изъязвляться и становиться болезненными.

Выделяют различные морфологические и клинические варианты:

  • Локализованная узловая (нодулярная) СК;
  • Местно-деструирующая (агрессивная) СК;
  • Генерализованная лимфаденопатическая СК;
  • Пятнистая стадия СК;
  • Локализованные бляшки СК;
  • Экзофитная СК;
  • Инфильтративно-бляшечная СК;
  • Диссеминированная кожно-висцеральная СК;
  • Телеангиэктатическая СК;
  • Келоидоподобная СК;
  • Экхимотическая СК;
  • Лимфангиомоподобная (кавернозная) СК.

Заболевание часто начинается с плоских пятен на одной или обеих голенях, нередко на фоне сопутствующей лимфедемы. Пятна постепенно трансформируются в бляшки, узлы или шелушащиеся опухолевидные конгломераты.

Саркома Капоши, ассоциированная с ВИЧ-инфекцией, может развиться на любой стадии заболевания. Как правило, чем более выражена иммуносупрессия (например, при уровне CD4-лимфоцитов менее 200/мкл), тем обширнее и агрессивнее протекает неопластический процесс.

Очаги саркомы Капоши могут поражать внутренние органы: желудочно-кишечный тракт, легкие, мочеполовую и лимфатическую системы. Висцеральные поражения проявляются следующими симптомами:

  • Дисфагия и дискомфорт при глотании;
  • Кровотечения;
  • Кровавая рвота (гематемезис);
  • Примесь алой крови в кале (гематохезия);
  • Дегтеобразный стул (мелена);
  • Кишечная непроходимость;
  • Одышка;
  • Отеки нижних конечностей.

Пятнистая стадия СК

Бляшечная стадия СК

Классическая СК

СК твердого нёба

Бляшечная стадия СК

Опухолевая стадия СК

Посмотреть другие изображения саркомы Капоши.

Диагностика саркомы Капоши

Показатели общего и биохимического анализов крови могут оставаться в пределах нормы при отсутствии фоновых патологий (таких как СПИД). При скрытых желудочно-кишечных кровотечениях развивается анемия. Серологические тесты и ПЦР-диагностика на KSHV сложны в интерпретации и применяются ограниченно. Пациентам с ВИЧ-инфекцией обязательно выполняют подсчет уровня CD4-лимфоцитов и определяют вирусную нагрузку ВИЧ в плазме.

Клиническая картина часто типична, однако для верификации диагноза показана биопсия кожи, поскольку под маской саркомы Капоши могут протекать меланома, глубокие микозы и мицетома. Гистопатологическая картина саркомы Капоши характеризуется пролиферацией атипичных веретеновидных эндотелиальных клеток, формирующих щелевидные сосудистые пространства с экстравазатами эритроцитов и воспалительным инфильтратом.

Стадирование и прогноз

Существуют различные системы классификации саркомы Капоши, основанные на распространенности процесса на коже (локализованный или диссеминированный), вовлечении лимфатических узлов и висцеральных органов, а также степени выраженности иммунодефицита.

Течение саркомы Капоши вариабельно: у части пациентов наблюдается медленное развитие единичных кожных очагов, тогда как у других процесс носит диссеминированный характер с поражением кожи и внутренних органов. Висцеральные поражения могут приводить к летальным исходам вследствие профузных кровотечений, перфорации или обтурации полых органов. Заболевание неизлечимо, однако современные методы позволяют достичь устойчивого контроля симптомов и длительной ремиссии.

Лечение саркомы Капоши

При ВИЧ-ассоциированной форме в случаях ограниченного поражения кожи базовой стратегией является лечение основного заболевания с помощью комбинированной антиретровирусной терапии, подавляющей репликацию ВИЧ (ВААРТ).

  • ВААРТ снижает частоту манифестации саркомы Капоши, предотвращает прогрессирование имеющихся и формирование новых очагов.
  • Восстановление клеточного иммунитета приводит к снижению концентрации цитокинов, стимулирующих ангиогенез и пролиферацию опухоли.
  • Комбинация ВААРТ и системной химиотерапии значительно эффективнее изолированного применения каждого из этих методов при распространенном процессе.

При ятрогенной саркоме Капоши регресс или полное разрешение элементов часто достигается снижением дозы либо отменой иммуносупрессивных препаратов.

Тактика специализированного лечения зависит от распространенности и стадии болезни.

Лечение локализованных очагов

Небольшие изолированные элементы обычно подлежат деструкции лишь при наличии болевого синдрома или выраженного косметического дефекта. Следует учитывать высокую вероятность рецидива в зоне вмешательства. Применяются следующие методы:

Системная терапия распространенных и висцеральных поражений

При генерализованных формах применяют полихимиотерапию, дозы которой редуцируют при выраженной иммуносупрессии.

В клинических протоколах применяются блеомицин, этопозид, паклитаксел, доцетаксел, а также липосомальные формы антрациклинов — доксорубицина и даунорубицина. Липосомальная инкапсуляция обеспечивает адресную доставку препарата в опухолевую ткань, существенно снижая общую кардио- и миелотоксичность. Паклитаксел одобрен для терапии поздних стадий или в качестве препарата второй линии.

Иммунотерапия включает применение интерферона-альфа, имиквимода, сиролимуса и талидомида.

У реципиентов трансплантированных органов с развившейся саркомой Капоши перевод с циклоспорина на сиролимус (рапамицин) нередко приводит к регрессу опухоли. Это обусловлено антипролиферативным и антиангиогенным действием сиролимуса (ингибитора mTOR).

Продолжаются клинические исследования других терапевтических подходов:

  • Фотодинамическая терапия (сочетание фотосенсибилизатора и лазерного излучения);
  • Изотретиноин (системный ретиноид);
  • Бексаротен (применяемый для терапии Т-клеточных лимфом кожи);
  • Ингибиторы цитокинов (биологические препараты);
  • Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) — у части женщин отмечался самопроизвольный регресс очагов во время беременности;
  • Ганцикловир, цидофовир и фоскарнет (противовирусные препараты) продемонстрировали снижение частоты развития СК у пациентов, получавших терапию по поводу ЦМВ-ретинита. Ацикловир оказался неэффективным;
  • Ингибиторы фактора роста эндотелия сосудов (VEGF): бевацизумаб, сорафениб;
  • Леналидомид (иммуномодулирующий препарат);
  • Метформин: описаны клинические наблюдения быстрого регресса очагов классической СК на фоне его применения за счет противоопухолевых свойств.

Литература

  • Schwartz RA, Micali G, Nasca MR, Scuderi L. Kaposi sarcoma: a continuing conundrum. J Am Acad Dermatol. 2008 Aug; 59(2): 179–206. PubMed
  • Curtiss P, Strazzulla LC, Friedman-Kien AE. An update on Kaposi’s sarcoma: Epidemiology, pathogenesis and treatment. Dermatol Ther (Heidelb). 2016; 6(4): 465–70. doi:10.1007/s13555-016-0152-3. Journal.
  • Uldrick TS, Whitby D. Update on KSHV epidemiology, Kaposi Sarcoma pathogenesis, and treatment of Kaposi Sarcoma. Cancer Lett. 2011; 305(2): 150–62. doi:10.1016/j.canlet.2011.02.006. PubMed.
  • Stallone G, Schena A, Infante B, Di Paolo S, Loverre A, Maggio G, Ranieri E, Gesualdo L, Schena FP, Grandaliano G. Sirolimus for Kaposi’s sarcoma in renal-transplant recipients. N Engl J Med. 2005; 352: 1317–23. PubMed.
  • Kobayashi M, Takoori-Kondo A, Shindo K, et al. Successful treatment with paclitaxel of advanced AIDS-associated Kaposi's sarcoma. Intern Med. 2002; 41: 1209–12. PubMed.
  • Su T, Yu Y, Su Z, et al. Rapid improvements in Kaposi sarcoma with metformin: a report of two cases. Br J Dermatol. 2025;193(1):175-176. doi:10.1093/bjd/ljaf090. Journal

Материалы DermNet

Дополнительные ресурсы

 

Книги по заболеваниям кожи