Введение

Фотодинамическая терапия (ФДТ) — метод лечения, применяемый преимущественно при поверхностных формах рака кожи. ФДТ высокоэффективна в терапии актинического кератоза, интраэпидермального плоскоклеточного рака кожи (болезни Боуэна) и поверхностной базальноклеточной карциномы (базалиомы). Метод также может использоваться для лечения небольших узловых базальноклеточных карцином низкого риска с малой толщиной опухоли вне зоны головы и шеи.

Поражения кожи, подходящие для фотодинамической терапии:

Поверхностная базальноклеточная карцинома

Интраэпидермальная карцинома (болезнь Боуэна)

Актинический кератоз

ФДТ также иногда применяется off-label для омоложения кожи лица, лечения папуло-пустулезных форм акне легкой и средней степени тяжести, а также при различных инфекционных поражениях кожи, включая раневые инфекции, онихомикоз, вирусные бородавки и кожный лейшманиоз. Изучалась эффективность ФДТ и при ряде других дерматозов, таких как псориаз, грибовидный микоз и экстрамаммарная болезнь Педжета.

Что такое ФДТ и каков механизм ее действия?

В основе ФДТ лежит сочетанное действие трех компонентов: фотосенсибилизатора, света и молекулярного кислорода. Их взаимодействие запускает фотохимическую реакцию, селективно разрушающую неопластические клетки. Фотосенсибилизаторы — это фармакологические препараты, вводимые местно (аппликационно), перорально или внутривенно. В тканях они избирательно накапливаются в трансформированных (опухолевых) клетках и активируются только при воздействии света определенной длины волны, направленного на патологический очаг. Фотодинамическая реакция между активированным фотосенсибилизатором и тканевым кислородом приводит к генерации активных форм кислорода (синглетного кислорода, гидроксильных радикалов и супероксид-анионов), которые повреждают клеточные мембраны и органеллы, вызывая гибель опухолевых клеток путем апоптоза и некроза.

Фотосенсибилизирующие средства

Крем с метиламинолевулинатом (МАЛ)

  • Зарегистрирован для лечения актинического кератоза и поверхностной базальноклеточной карциномы.
  • Применяется в комбинации с источником красного света или естественным дневным светом.
  • Кожная фоточувствительность нивелируется в течение 24 часов после нанесения.

Раствор гидрохлорида аминолевулиновой кислоты (5-АЛК) для наружного применения

  • Зарегистрирован в США (FDA) для лечения актинического кератоза.
  • Применяется преимущественно с источниками синего света.

Гель BF-200 ALA

  • Наноэмульсионный гель, содержащий 10% гидрохлорида аминолевулиновой кислоты; одобрен для терапии актинического кератоза.
  • Активируется источником красного света (например, лампой BF-RhodoLED).

Порфимер натрия

  • Вводится системно (внутривенно).
  • Вызывает генерализованную кожную фотосенсибилизацию, которая может сохраняться в течение нескольких месяцев.

Монокислотное кольцо А производного бензопорфирина (вертепорфин)

  • Относится к фотосенсибилизаторам второго поколения, проходящим клинические испытания.

Этилэтиопурпурин олова, лютеция тексафирин — перспективные препараты, изучаемые в экспериментальной онкологии.

Источники света

В качестве источников излучения в ФДТ используют лазерные установки, нелазерные светодиодные (LED) панели и естественный дневной свет.

Преимущества лазерного излучения:

  • Монохроматичность (строго заданная длина волны, соответствующая пику поглощения фотосенсибилизатора);
  • Когерентность (возможность точной фокусировки светового потока на очаге);
  • Высокая мощность излучения (позволяет сократить время процедуры).

Лазерные источники света оптимальны для единичных небольших очагов, тогда как нелазерные светодиодные лампы предпочтительны для обработки обширных площадей, так как обеспечивают более широкое поле равномерного облучения.

Нелазерные источники полихроматического или широкополосного спектра также удобны при работе с фотосенсибилизаторами, имеющими несколько пиков поглощения, и они значительно доступнее лазерных систем по стоимости.

Естественный дневной свет (daylight-PDT) успешно применяется для лечения распространенного актинического кератоза. Метод доступен и значительно менее болезнен, однако требует непрерывного нахождения на открытом воздухе в течение 2 часов. В некоторых географических широтах и в холодное время года интенсивность естественной инсоляции недостаточна для проведения протокола (см. ФДТ с метиламинолевулинатом).

Для лечения единичных очагов немеланомного рака кожи и предраковых состояний также разработаны портативные мобильные устройства, объединяющие фотосенсибилизатор и миниатюрный светодиодный источник на батарейках.

Облучение очага на левой щеке источником красного света

Показания к проведению ФДТ

ФДТ применяется или исследуется в клинической практике при следующих нозологиях:

Этапы проведения процедуры

Этап 1: Подготовка и аппликация

  • Поверхность очага может быть подвергнута деликатному кюретажу или микронидлингу для удаления роговых наслоений и улучшения диффузии препарата.
  • Фотосенсибилизирующий крем наносится непосредственно на элемент с захватом прилегающей зоны клинически неизмененной кожи.
  • Период окклюзии и накопления препарата (инкубационный период) обычно составляет от 3 до 6 часов, что позволяет сенсибилизатору избирательно накопиться в клетках опухоли.
  • При выраженном гиперкератозе за 7 дней до сеанса могут назначаться мази с мочевиной или салициловой кислотой для десквамации чешуек.

Этап 2: Световое воздействие (облучение)

  • Зона поражения подвергается прямому облучению лазерным или светодиодным источником.
  • Время экспозиции искусственным светом составляет от 5 до 45 минут (в зависимости от источника и протокола), а при использовании дневного света — до 2 часов.
  • По завершении сеанса накладывается защитная светонепроницаемая повязка.
  • В зависимости от нозологии и используемого протокола повторный сеанс может быть назначен через 7–10 дней.

Этап 3: Постреакционный период

  • В зоне воздействия развивается выраженная эритематозно-отечная реакция, напоминающая солнечный ожог, которая обычно разрешается в течение 4–8 недель с формированием струпа и последующей эпителизацией.

Клинические данные свидетельствуют, что терапевтическая эффективность местной ФДТ при актиническом кератозе может возрастать при предварительном пероральном приеме высоких доз витамина D в течение 7 дней до процедуры.

Возможные нежелательные явления и побочные эффекты

Большинство нежелательных явлений ФДТ обусловлено локальной светочувствительностью тканей. Острая фоточувствительность после наружных аппликаций сохраняется около 24 часов. В процессе и после лечения могут наблюдаться:

  • Интенсивное жжение, покалывание и болевой синдром во время облучения;
  • Эритема и выраженный отек перифокальных тканей;
  • Образование серозно-геморрагических корок;
  • Зуд кожи;
  • Формирование пузырей (везикул и булл), десквамация;
  • Вторичная бактериальная инфекция (пиодермия).

Обработанная зона должна быть строго защищена от попадания света повязкой. Для купирования болевого синдрома перед или во время сеанса облучения может применяться местная анестезия (спрей с лидокаином, инфильтрационная анестезия или охлаждение потоком холодного воздуха).

По мере лизиса и гибели атипичных клеток очаг может эрозироваться или изъязвляться. Полная эпителизация занимает несколько недель. Рубцевание, как правило, минимально или отсутствует вовсе, что обеспечивает высокий косметический результат. В редких случаях возможна стойкая гипо- или гиперпигментация.

При топическом применении фотосенсибилизаторов системных реакций не возникает. Однако системное (внутривенное) введение сопровождается общей фотосенсибилизацией кожи и сетчатки глаза: таким пациентам требуется строгий световой режим в течение нескольких недель во избежание генерализованных фототоксических ожогов.

Официальные инструкции к лекарственным препаратам служат основным источником информации о зарегистрированных показаниях и профиле безопасности. Перед назначением терапии ознакомьтесь с актуальной инструкцией по медицинскому применению препарата.

Литература

  • Bullock TA, Negrey J, Hu B, Warren CB, Hasan T, Maytin EV. Significant improvement of facial actinic keratoses after blue light photodynamic therapy with oral vitamin D pretreatment: An interventional cohort-controlled trial. J Am Acad Dermatol. 2022;87(1):80-86. doi:10.1016/j.jaad.2022.02.067 Journal
  • Farberg AS, Marson JW, Soleymani T. Advances in Photodynamic Therapy for the Treatment of Actinic Keratosis and Nonmelanoma Skin Cancer: A Narrative Review. Dermatol Ther (Heidelb). 2023;13(3):689-716. doi:10.1007/s13555-023-00888-1 Journal
  • British Association of Dermatologists and British Photodermatology Group guidelines for topical photodynamic therapy 2018 — British Association of Dermatologists Оригинал
  • Mackay AM. The evolution of clinical guidelines for antimicrobial photodynamic therapy of skin. Photochem Photobiol Sci. 2022;21(3):385-395. doi:10.1007/s43630-021-00169-w Journal
  • Wiegell SR, Wulf HC, Szeimies RM, et al. Daylight photodynamic therapy for actinic keratosis: an international consensus: International Society for Photodynamic Therapy in Dermatology. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012 Jun;26(6):673–9. PubMed

Материалы на DermNet