Что такое грибовидный микоз?

Грибовидный микоз — наиболее частый вариант первичной Т-клеточной лимфомы кожи, представляющий собой форму неходжкинской лимфомы, которая клинически характеризуется стадийным прогрессированием от пятен к бляшкам и опухолям, а гистологически — формированием эпидермотропного инфильтрата из малых и средних CD4+ Т-лимфоцитов.

Пятна и бляшки при грибовидном микозе

Бляшечная стадия грибовидного микоза

Гистологическая картина грибовидного микоза

Кто заболевает грибовидным микозом?

На долю грибовидного микоза (ГМ) приходится около 50% всех первичных лимфом кожи и 60–70% всех кожных Т-клеточных лимфом (КТКЛ). Тем не менее, это редкое заболевание с расчетной общемировой заболеваемостью около 6,4 случая на миллион населения в год.

Дебют заболевания обычно приходится на зрелый и пожилой возраст (медиана возраста 55–60 лет) с преобладанием лиц мужского пола (2:1) среди европеоидного населения. Заболеваемость у пациентов моложе 30 лет выше среди азиатов, жителей тихоокеанских островов и афроамериканцев.

Каковы причины развития грибовидного микоза?

Этиопатогенез грибовидного микоза остается не до конца ясным. Основные теории включают хроническую стимуляцию антигенами, генетическую предрасположенность (например, особенности системы HLA) или воздействие химических агентов (включая медикаменты). Географическая кластеризация случаев и регистрация семейного ГМ указывают на роль триггерных факторов окружающей среды. В отличие от некоторых других форм КТКЛ, убедительных доказательств вирусной этиологии на сегодняшний день нет.

Каковы клинические проявления грибовидного микоза?

Грибовидный микоз может манифестировать упорным зубом еще до появления видимых очагов на коже. Классический вариант ГМ медленно прогрессирует годами, проходя стадии пятен, бляшек и опухолевых узлов. У большинства пациентов заболевание диагностируется на ранних стадиях.

Пятнистая стадия (эритематозная)

  • Нечетко очерченные эритематозные пятна неправильной формы с мелкопластинчатым шелушением, различных размеров, часто с признаками атрофии кожи («сигаретная бумага»)
  • Локализуются преимущественно на участках, закрытых от воздействия солнечных лучей («купальная зона»): нижняя часть туловища, ягодицы, бедра, у женщин — область молочных желез
  • Нередко протекает бессимптомно
  • Гипопигментный вариант: бледные пятна с мелким шелушением без атрофии у детей и лиц с IV–VI фототипами кожи по Фитцпатрику
  • Сосудистая атрофическая пойкилодермия (poikiloderma atrophicans vasculare) — вариант пятнистой стадии ГМ с истончением эпидермиса, сетчатой пигментацией и телеангиэктазиями

Пятнистая стадия грибовидного микоза

Пятнистая стадия грибовидного микоза

Пятнистая стадия грибовидного микоза

Грибовидный микоз

Бляшечная стадия

  • Четко очерченные, кольцевидные или дугообразные зудящие инфильтрированные бляшки
  • Окраска варьирует от красной и синюшно-багровой до буроватой, иногда с шелушением на поверхности
  • Отдельные бляшки могут достигать крупных размеров с формированием центрального регресса
  • Могут формироваться из предсуществующих пятен или возникать de novo
  • Первоначально поражают менее 10% площади поверхности тела (ППТ), в дальнейшем процесс может становиться диссеминированным

Бляшечная стадия грибовидного микоза

Бляшечная стадия грибовидного микоза

Бляшечная стадия грибовидного микоза

Опухолевая стадия

  • Крупные узлы неправильной формы (>1 см), развивающиеся на фоне бляшек или неизмененной кожи
  • Окраска от темно-красной до багрово-синюшной, нередко с блестящей натянутой поверхностью

Опухолевая стадия грибовидного микоза

Опухолевая стадия грибовидного микоза

Опухолевая стадия грибовидного микоза

Грибовидный микоз

Неклассические клинические формы грибовидного микоза

Описано множество атипичных форм, клинически отличающихся от классической триады, но повторяющих биологическое поведение опухоли:

Клинические варианты по классификации WHO-EORTC

  • Фолликулотропный грибовидный микоз (фолликулярная Т-клеточная лимфома, пилотропный ГМ, ассоциированный с ГМ муциноз)
    • Самый частый неклассический вариант у взрослых
    • Зудящие сгруппированные папулы, напоминающие волосяной кератоз или акне, инфильтрированные бляшки или перифолликулярные опухоли
    • Излюбленная локализация — голова и шея
    • Часто сопровождается алопецией вследствие опухолевой инфильтрации волосяных фолликулов
    • Может сопровождаться муцинореей, ониходистрофией
  • Педжетоидный ретикулез (болезнь Ворингера — Колоппа)
    • Редкий вариант
    • Солитарное медленно растущее шелушащееся пятно или бородавчатая бляшка
    • Обычно локализуется на дистальных отделах конечностей
  • Синдром вялой гранулематозной кожи (granulomatous slack skin)
    • Крайне редкий вариант
    • Формирование свисающих складок дряблой атрофичной кожи в пределах эритематозных бляшек
    • Типичная локализация — подмышечные и паховые складки

Другие клинические варианты грибовидного микоза

Фолликулотропный грибовидный микоз

Педжетоидный ретикулез

Ладонный грибовидный микоз

Другие клинические проявления грибовидного микоза

  • Эпидермоидные кисты
  • Типичные системные «B-симптомы» — лихорадка, ночная потливость, необъяснимая потеря массы тела

Грибовидный микоз у детей

Грибовидный микоз является самой частой первичной лимфомой кожи (65%) у детей, однако постановка диагноза часто запаздывает на 2–5 лет. Средний возраст на момент верификации составляет 10 лет, распределение по полу примерно равное. У детей преобладают атипичные и полиморфные варианты: более чем в 50% случаев наблюдается гипопигментная форма, классический ГМ встречается в 40%, а фолликулотропный — у трети пациентов.

Особенности клинической картины при различных типах кожи

У пациентов с темными типами кожи грибовидный микоз нередко манифестирует в виде гипопигментированных папул и бляшек без признаков атрофии эпидермиса. В крупном исследовании клиники Джонса Хопкинса было отмечено, что у чернокожих мужчин заболевание чаще диагностировалось на поздних стадиях с большей площадью поражения, чем у европеоидов; у чернокожих женщин наблюдался более ранний дебют с агрессивным течением. По данным других исследований в США, пациенты с гипопигментным вариантом чаще имеют ранние стадии заболевания и более благоприятный прогноз общей выживаемости.

Дерматоскопические признаки грибовидного микоза

Классический грибовидный микоз в пятнистой стадии

  • Сосуды:
    • Тонкие короткие линейные сосуды
    • Сперматозоидоподобные сосудистые структуры (высокоспецифичный признак)
  • Шелушение — белесоватое, нежное
  • Цвет фона — желтовато-оранжевый
  • Перифолликулярные изменения — не определяются

Пойкилодермический грибовидный микоз

  • Полигональные структуры — островки белых муаровых (сториформных) полос в сочетании с мелкими красными точками или шпильковидными сосудами
  • Сетчатые коричневые перегородки — неравномерно расположенные пигментные точки
  • Точечные и клубочковые сосуды
  • Красновато-желтые зоны смазанности рисунка на розовато-белом фоне

Фолликулотропный грибовидный микоз

  • Ранние признаки: белые перифолликулярные ореолы различных размеров
  • Поздние признаки: комедоноподобные отверстия фолликулов

Гипопигментный грибовидный микоз

  • Короткие линейные и сперматозоидоподобные сосуды
  • Очаговое белое шелушение
  • Коричневато-желтые бесструктурные зоны
  • Фрагментированная пигментная сеть
  • Белесоватый фон

Эритродермический грибовидный микоз

  • Точечные, линейные извитые и сперматозоидоподобные сосуды
  • Коричневые бесструктурные поля
  • Перифолликулярные кольца телесного цвета, радиальные или концентрические сосуды
  • Трихоскопия: белое межфолликулярное шелушение, множественные серые точки

Каковы осложнения грибовидного микоза?

  • Изъязвление бляшек и опухолевых узлов с развитием вторичной бактериальной инфекции
  • Экстракутанное метастазирование — в лимфатические узлы и, реже, во внутренние органы (легкие, носоглотку, кости, ЦНС)
  • Эритродермический грибовидный микоз — в отличие от синдрома Сезари, в периферической крови отсутствуют или определяются в минимальном числе циркулирующие клетки Сезари
  • Синдром Сезари в ряде случаев может развиваться вторично на фоне предшествующего ГМ
  • Крупноклеточная трансформация (трансформация в крупноклеточную лимфому)
  • Повышенный риск развития других типов лимфом, рака кожи и солидных висцеральных опухолей
  • Снижение качества жизни — выраженная тревожность, депрессия, обусловленные непредсказуемостью течения и экономическим бременем хронической патологии

Как диагностируется грибовидный микоз?

Диагностика заболевания базируется на обязательной клинико-морфологической корреляции. Дерматоскопия помогает дифференцировать ГМ от воспалительных дерматозов, других причин эритродермии и лепры (см. Дерматоскопия лепры).

Для верификации диагноза нередко требуются повторные множественные биопсии кожи в динамике, особенно на ранних стадиях. Патоморфологически выявляется характерный инфильтрат из атипичных CD4+ Т-лимфоцитов (см. Патоморфология грибовидного микоза).

Дополнительные методы исследования биопсийного материала кожи включают:

При подозрении на системное поражение, на поздних стадиях заболевания или в целях стадирования по TNMB назначают развернутые анализы крови, биопсию лимфоузлов и лучевую диагностику (КТ, ПЭТ-КТ).

Клиническое стадирование поражения кожи (T) при грибовидном микозе: T1 — ограниченные пятна/бляшки (<10% ППТ); T2 — генерализованные пятна/бляшки (>10% ППТ); T3 — опухолевые узлы; T4 — эритродермия.

Верификация диагноза грибовидного микоза

Гистологическая картина грибовидного микоза

Иммуногистохимическое исследование: положительная экспрессия CD4

С чем дифференцируют грибовидный микоз?

  • Пятна — дерматиты, псориаз, парапсориаз и другие воспалительные дерматозы
  • Бляшки и опухолевые узлы — злокачественные новообразования кожи, включая иные лимфомы кожи

Каково лечение грибовидного микоза?

Грибовидный микоз поддается контролю, но не излечивается полностью. Единого международного стандарта терапии нет; выбор тактики зависит от стадии болезни, доступности методов лечения и предпочтений пациента. Рецидивы после курсового лечения возникают часто. На самых ранних стадиях при ограниченном процессе допустима выжидательная тактика (active surveillance).

Топическая терапия

Физиотерапевтические и аппаратные методы

Системная терапия

  • Системная полихимиотерапия — грибовидный микоз относительно химиорезистентен
  • Иммунотерапия — интерферон-альфа
  • Системные ретиноиды и рексиноиды (например, бексаротен)
  • Таргетные и биологические препараты: денилейкин дифтитокс, моноклональные антитела, ингибиторы гистондеацетилаз

Достоверно модифицировать естественное течение болезни способны только таргетная терапия брентуксимабом ведотином (при CD30+ экспрессирующем ГМ) и аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.

Каков прогноз при грибовидном микозе?

Грибовидный микоз чаще всего характеризуется торпидным, индолентным течением на протяжении многих лет; пятилетняя общая выживаемость достигает 87%. Средняя продолжительность ранних стадий болезни оценивается приблизительно в 18 лет. Наблюдаемое увеличение выживаемости связывают в первую очередь с ранней диагностикой, а не с появлением радикально излечивающих методов.

В некоторых случаях отдельные очаги могут подвергаться спонтанному регрессу.

Ключевыми предикторами выживаемости являются возраст, стадия поражения кожи (T) и наличие экстракутанных очагов. При стадии T1 (ограниченные пятна/бляшки) ожидаемая продолжительность жизни не отличается от среднепопуляционной, однако примерно у трети таких пациентов со временем отмечается прогрессирование в более продвинутые стадии.

Гипопигментный и пойкилодермический варианты демонстрируют более низкий темп прогрессирования и лучшую выживаемость по сравнению с классической формой. Напротив, фолликулотропный, пустулезный и синдром вялой кожи протекают более агрессивно.

Основной причиной летальных исходов выступает трансформация в неходжкинскую лимфому (собственно терминальный ГМ или вторичные НХЛ); второй по частоте причиной являются другие солидные злокачественные новообразования.