Введение

Грибовидный микоз — наиболее распространенная форма первичной Т-клеточной лимфомы кожи. Заболевание характеризуется лимфоцитарной инфильтрацией кожи и индолентным (вялотекущим) клиническим течением, которое обычно медленно прогрессирует от пятнистых высыпаний к формированию бляшек и, в конечном итоге, опухолевых узлов.

Гистологическая картина грибовидного микоза

При грибовидном микозе гистопатологическая картина характеризуется инфильтрацией опухолевыми Т-лимфоцитами. Эти клетки имеют мелкие или средние размеры и типичные неравномерные церебриформные (мозговидные) ядра. Клинические стадии (пятно, бляшка, опухоль) четко коррелируют с нарастанием плотности атипичного Т-клеточного инфильтрата.

Пятнистая стадия грибовидного микоза: определяется поверхностный лихеноидный инфильтрат, состоящий преимущественно из лимфоцитов и гистиоцитов, с единичными атипичными клетками, проникающими в эпидермис при отсутствии выраженного спонгиоза (феномен, известный как «экзоцитоз», рисунок 1). На этой стадии гистопатологические изменения могут быть едва различимы и имитировать доброкачественные воспалительные дерматозы, такие как экзема или лихеноидные дерматозы, поскольку клеточную атипию бывает трудно визуализировать. Для верификации диагноза нередко требуются множественные биопсии и углубленные молекулярные исследования для подтверждения клональной пролиферации Т-клеток.

Бляшечная стадия: по мере прогрессирования грибовидного микоза усиливается эпидермотропизм (рисунок 2) и нарастает плотность дермального инфильтрата. Нередко определяются внутриэпидермальные скопления атипичных лимфоцитов (микроабсцессы Потрие, рисунок 3).

Опухолевая стадия: при формировании узловых опухолевых элементов гистологическое исследование демонстрирует массивный, диффузный дермальный инфильтрат высокой плотности (рисунок 4). Экзоцитоз лимфоцитов в эпидермис на этой стадии может полностью отсутствовать. Нередко наблюдается феномен крупноклеточной трансформации (рисунок 5).

Существует множество клинико-морфологических вариантов грибовидного микоза, включая фолликулотропный вариант (рисунок 6), гранулематозный вариант (синдром вялой гранулематозной кожи), а также формы, мимикрирующие под распространенные дерматозы, такие как пигментный пурпурозный дерматоз и витилиго.

Рисунок 1 

Рисунок 2 

Рисунок 3 

Рисунок 4 

Рисунок 5 

Рисунок 6 

Специальные методы исследования

В диагностически сложных случаях решающее значение для верификации диагноза имеет доказательство клональной популяции Т-клеток. Это осуществляется с помощью иммуногистохимического исследования (ИГХ) и молекулярно-генетического анализа реаранжировки генов Т-клеточного рецептора (TCR).

Иммуногистохимия: при грибовидном микозе обычно выявляется преобладание CD4+ Т-хелперов над клетками CD8+ (хотя существуют и первичные CD8+ цитотоксические варианты). Анализируется соотношение CD4/CD8; выраженное превалирование одного фенотипа свидетельствует в пользу клональности. Окрашивание на CD4 также позволяет четко оценить глубину и плотность эпидермотропизма Т-лимфоцитов. Клональные Т-клетки нередко утрачивают экспрессию пан-Т-клеточных антигенов: злокачественные Т-лимфоциты часто дефицитны по маркерам CD7 и CD5.

Исследование реаранжировки генов Т-клеточного рецептора (TCR) позволяет выявить моноклональную популяцию Т-лимфоцитов в подавляющем большинстве случаев.

Дифференциальная диагностика

В рамках дифференциального диагноза следует исключать:

  • Воспалительные дерматозы: псориаз, экзема и лихеноидные дерматозы могут имитировать грибовидный микоз как клинически, так и гистологически. Для установления окончательного диагноза часто необходимы повторные биопсии, тщательная клинико-морфологическая корреляция и молекулярные тесты.
  • Другие лимфомы кожи: широкий спектр лимфопролиферативных заболеваний демонстрирует морфологическое сходство с грибовидным микозом. Синдром Сезари, CD8+ агрессивная эпидермотропная цитотоксическая Т-клеточная лимфома и микозоподобная форма лимфоматоидного папулеза (тип B) являются наиболее близкими имитаторами, дифференциация которых требует сопоставления с клинической картиной.
  • Витилиго: ранняя воспалительная фаза витилиго гистологически может напоминать грибовидный микоз. Это создает значительные сложности при гипопигментной форме грибовидного микоза, где решающую роль приобретают иммунофенотипирование и молекулярная диагностика.

Список литературы

  • Yamashita T, Abbade LPF, Marques MEA, Marques SA. Mycosis fungoides and Sézary syndrome: clinical, histopathological and immunohistochemical review and update. Anais brasileiros de dermatologia 2012; 87(6): 817–30. doi:10.1590/S0365-05962012000600001. PubMed

Материалы на DermNet

 

Книги по заболеваниям кожи