Что такое синдром Сезари?

Синдром Сезари — это редкий лейкемический вариант Т-клеточной лимфомы кожи (ТКЛК), определяемый триадой признаков: эритродермией, генерализованной лимфаденопатией и наличием атипичных злокачественных клеток Сезари в коже, периферической крови и лимфатических узлах.

Синдром Сезари 

Синдром Сезари 

 

Кто находится в группе риска?

Синдром Сезари обычно манифестирует в возрасте 55–60 лет с преобладанием среди мужчин (соотношение 2:1). Ежегодная заболеваемость оценивается примерно в 1 случай на 10 000 человек, при этом распространенность выше среди темнокожего населения по сравнению со светлокожим. На синдром Сезари приходится около 3% всех случаев ТКЛК.

Каковы причины синдрома Сезари?

Синдром Сезари развивается из кожно-тропных CD4+ Т-лимфоцитов памяти. Предполагается, что суперантигены Staphylococcus aureus или хроническая антигенная стимуляция могут вызывать клональную экспансию Т-клеток с их последующей злокачественной трансформацией.

Клетки Сезари демонстрируют разнообразные и сложные хромосомные аномалии, затрагивающие множество клеточных сигнальных путей. Масштабные генетические исследования выявили множественные мутации, раскрывающие молекулярный патогенез заболевания и определяющие новые потенциальные мишени для таргетной терапии.

Вирусная этиология заболевания в настоящее время не подтверждена.

Описаны единичные случаи развития злокачественных новообразований, включая синдром Сезари, на фоне терапии ингибиторами янус-киназ (JAK). Причинно-следственная связь на данный момент не установлена и требует дальнейшего изучения.

Каковы клинические проявления синдрома Сезари?

  • Эритродермия (поражение более 80% площади поверхности тела) — диффузная эритема, нередко напоминающая экзематозный процесс, с различной степенью шелушения
  • Интенсивный, мучительный зуд
  • Острое или подострое быстрое начало
  • Редко предшествует классический грибовидный микоз
  • Возможен продромальный период в виде упорного кожного зуда и/или неспецифического дерматита
  • Другие факультативные кожные симптомы: ладонно-подошвенная кератодермия, алопеция, эктропион (выворот век), ониходистрофия — часто выявляются паронихия, лейконихия, онихолизис; более специфичными признаками считаются онихошизис, онихауксис (утолщение ногтей), краевая выемчатость дистальных отделов ногтевых пластин и анонихия [см. Терминология заболеваний ногтей]
  • Другие частые экстракутанные проявления: генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия

Эритродермия 

Изменения ногтей 

Подошвенный кератоз 

Особенности течения у пациентов с разным типом кожи

У темнокожих пациентов синдром Сезари манифестирует в более молодом возрасте, чем у пациентов со светлой кожей (в среднем 53 года против 63 лет), а показатели выживаемости хуже независимо от возраста и стадии на момент установления диагноза.

Дерматоскопические признаки синдрома Сезари

  • Белые чешуйки и точечные сосуды — определяются в 100% случаев
  • Линейные сосуды и коричневые точки — в 66% случаев
  • Очаговые перифолликулярные коричневые точки — наиболее характерный признак

Каковы осложнения синдрома Сезари?

  • Выраженное снижение качества жизни — непрекращающийся зуд, нарушения сна, генерализованная тревога, депрессия
  • Высокий риск вторичных бактериальных инфекций и сепсиса вследствие нарушения эпидермального барьера и выраженной иммуносупрессии, коррелирующей с опухолевой массой клональных Т-клеток
  • Системные осложнения диффузной эритродермии любой этиологии (нарушение терморегуляции, потеря белка и электролитов, сердечная недостаточность)
  • Крупноклеточная трансформация исходного злокачественного клона — верифицируется при биопсии кожи, если более 25% дермального инфильтрата составляют клетки, превышающие по размеру малый лимфоцит более чем в 4 раза; является крайне неблагоприятным прогностическим признаком

Как диагностируется синдром Сезари?

Синдром Сезари следует обязательно включать в план дифференциальной диагностики у любого пациента с картиной эритродермии.

Диагностические критерии Международного общества по лимфомам кожи (ISCL)

  • Клинические критерии — эритродермия, генерализованная лимфаденопатия.
  • Гистопатологические критерии — результаты биопсии кожи могут быть неоднозначными и с трудом дифференцироваться от эритродермического грибовидного микоза [см. Патоморфология грибовидного микоза]. Диагностическими ключами служат сопутствующий акантоз, дермальный фиброз, выраженная атипия ядер по церебриформному типу, минимальный эпидермотропизм и скудный поверхностный периваскулярный инфильтрат. Иммуногистохимия: фенотип CD4+.
  • Гистология лимфатических узлов — тотальное стирание нормального рисунка и архитектоники узла за счет инфильтрации клетками Сезари.
  • Иммунофенотипирование — проточная цитометрия периферической крови: абсолютное число клеток Сезари не менее 1000/мкл (1×10^9/л), соотношение CD4:CD8 >10, популяция CD4+/CD7- >30%, популяция CD4+/CD26- >40%, аберрантная экспрессия пан-Т-клеточных антигенов.
  • Молекулярно-генетические исследования — определение реаранжировки генов Т-клеточного рецептора (ТКР/TCR-beta CDR3) методом высокопроизводительного секвенирования, подтверждающее идентичный Т-клеточный клон в коже, периферической крови и лимфатических узлах.

Лучевая и инструментальная диагностика включает: рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ периферических лимфатических коллекторов, КТ, МРТ, ПЭТ/КТ.

Стадирование по TNMB (опухоль, узлы, метастазы, кровь): синдром Сезари согласно критериям всегда соответствует стадии T4 (эритродермия), N0–3, B2 (клетки Сезари >1000/мкл в периферической крови), M0–1.

С чем дифференцируют синдром Сезари?

Каково лечение синдрома Сезари?

Купирование клинических симптомов

  • Габапентин (противосудорожный препарат для купирования нейропатического зуда)
  • Миртазапин (антидепрессант)

Долгосрочный контроль заболевания

  • Экстракорпоральный фотоферез (ЭКФ) — базовый метод терапии первой линии
  • Тотальное облучение кожи быстрыми электронами (TSEBT)
  • Системная терапия:
  • Таргетные моноклональные антитела:
    • Алемтузумаб — направлен против CD52, вызывает истощение пула циркулирующих Т- и В-лимфоцитов
    • Могамулизумаб — анти-CCR4 (C-C хемокиновый рецептор 4-го типа) моноклональное антитело; одобрен регулирующими органами (PMDA, FDA, TGA, EMA) для терапии синдрома Сезари при неэффективности хотя бы одной предшествующей линии системной терапии
  • Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток — единственный метод, дающий потенциальный шанс на полное излечение

Борьба с жизнеугрожающими осложнениями

  • Коррекция водно-электролитного и белкового баланса
  • Контроль терморегуляции
  • Системная антибактериальная терапия при присоединении инфекции

Каков прогноз при синдроме Сезари?

Факторы неблагоприятного прогноза:

  • Возраст старше 60 лет
  • Продвинутая стадия заболевания (стадия IV)
  • Поражение более 80% площади поверхности тела
  • Высокий уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови

Медиана общей выживаемости при синдроме Сезари составляет от 3 до 5 лет, а пятилетняя выживаемость не превышает 30%.