Что такое ПУВА-терапия?

ПУВА (PUVA) или фотохимиотерапия — это разновидность ультрафиолетового лечения (фототерапии), применяемая при тяжелых, торпидных к стандартной терапии заболеваниях кожи.

ПУВА представляет собой комбинированное лечение, включающее прием или нанесение псораленов (P) с последующим облучением кожи длинноволновым ультрафиолетовым излучением спектра А (UVA / УФА). В своей современной модификации методика применяется в клинической практике с 1976 года.

Псоралены — это природные или синтетические соединения (содержащиеся во многих растениях), которые временно повышают чувствительность клеток кожи к длинноволновому ультрафиолету. Тысячелетия назад древние египтяне первыми стали применять растительные псоралены для терапии кожных болезней. К современным лекарственным псораленам относятся метоксален (8-метоксипсорален), 5-метоксипсорален и триоксален (трисорален).

Общая ПУВА-терапия

При пероральной ПУВА-терапии капсулы метоксалена принимают внутрь за 2 часа до сеанса облучения. При проведении бальнео-ПУВА (ПУВА-ванны) пациент погружается в ванну с водным раствором псораленов. В большинстве протоколов сеансы проводятся 2–3 раза в неделю.

Во время процедуры пациент обычно находится стоя в специальной терапевтической кабине, оснащенной 24 и более люминесцентными УФА-лампами длиной около 1,8 метра.

Пациент обязан непрерывно носить защитные очки, полностью блокирующие УФ-излучение, для предотвращения поражения органа зрения.

Как правило, при тотальном облучении тела пациент остается только в нижнем белье. Если облучению подлежат только конечности, пациент должен надевать на каждый сеанс одну и ту же одежду, чтобы случайно не подвергнуть инсоляции ранее закрытые участки кожи.

Длительность работы УФА-ламп увеличивается постепенно: начиная с 1 минуты и доходя в отдельных случаях до 30 минут. Кабины оборудуются системой вентиляции и кондиционирования для охлаждения, так как при длительных сеансах внутри установки температура значительно повышается.

Кабины для общей ПУВА-терапии

 

 

 

Локализованная ПУВА-терапия

Пациентам с ограниченными очагами поражения терапия может проводиться на компактных локальных аппаратах (для кистей и стоп). Возможно использование локальных ПУВА-ванн: в этом случае кисти или стопы погружают в слабый раствор метоксалена на 30 минут, после чего сразу проводят облучение УФА.

Ряду пациентов показана топическая ПУВА-терапия: лосьон или гель с псораленом наносится непосредственно на очаги за 10–15 минут до воздействия УФА.

Аппарат для локальной ПУВА-терапии кистей

 

Что такое ПУВБ-терапия (PUVB)?

ПУВБ (PUVB) — это комбинация псораленов и средневолнового ультрафиолетового излучения (UVB / УФБ). Этот метод используется крайне редко, так как пик фотоактивации псораленов лежит именно в длинноволновом спектре УФА.

Можно ли использовать солнечный свет при ПУВА-терапии?

При недоступности кабин ПУВА дерматологи в редких случаях рекомендовали пациентам инсоляцию естественным солнечным светом после приема псоралена внутрь или наружно (гелио-ПУВА). В качестве системного препарата чаще применялся триоксален как профильно менее токсичный, чем метоксален.

Однако естественный солнечный свет нестабилен и непредсказуем: рассчитать точную дозировку практически невозможно. Недостаточная доза не окажет лечебного эффекта, а избыточная приведет к тяжелому буллезному фототоксическому ожогу.

Показания к проведению ПУВА-терапии

ПУВА-терапия применяется при широком спектре дерматозов, среди которых:

Количество и частота процедур подбираются индивидуально в зависимости от нозологии, фототипа кожи и клинического ответа.

В современной практике частота применения ПУВА снизилась в пользу узкополосной фототерапии УФБ 311 нм, которая сопоставима по эффективности, но сопряжена с меньшим числом побочных эффектов и канцерогенных рисков.

Побочные эффекты и риски ПУВА-терапии

ПУВА сопряжена с рядом потенциальных осложнений и побочных реакций.

Фототоксический ожог

Передозировка УФА приводит к реакции, аналогичной тяжелому солнечному ожогу — фототоксической эритеме. Риск выше у пациентов со светлой кожей (I–II фототипы). Пик ожоговой реакции обычно развивается через 48–72 часа после первых 2–3 процедур.

Чувствительные анатомические зоны (молочные железы, ягодицы, половые органы) необходимо экранировать на протяжении всего сеанса или его части.

Следует исключить контакт с экзогенными фотосенсибилизаторами (лекарственные препараты, парфюмерия, косметика, наружные средства с каменноугольным дегтем).

При возникновении выраженной стойкой эритемы дозу УФА увеличивать категорически запрещено; показан пропуск одной или нескольких процедур.

Фототоксическая эритема после ПУВА регрессирует дольше, чем обычный солнечный ожог. Для облегчения состояния назначают эмоленты и системные анальгетики/НПВП.

Кожный зуд

Кратковременное ощущение покалывания или зуда кожи — частое явление после процедуры.

Кожа становится выраженно сухой (ксероз). Показано регулярное обильное нанесение увлажняющих средств (эмолентов). В ряде случаев облегчение приносят антигистаминные препараты.

Тошнота

Тошнота отмечается примерно у четверти пациентов, принимающих псоралены перорально. О ее возникновении необходимо сообщить лечащему врачу. Выраженность симптома снижается, если принимать метоксален во время еды или уменьшить дозировку. При необходимости назначаются противорвотные средства.

Гиперпигментация (загар)

ПУВА вызывает стойкую гиперпигментацию кожи, сохраняющуюся на протяжении нескольких месяцев. Несмотря на смуглый оттенок, кожа остается уязвимой к солнечным ожогам. Загар, индуцированный монохромным УФА, не обладает полноценными фотопротективными свойствами природного комбинированного загара.

Поражение органа зрения

При отсутствии надежной защиты глаз ультрафиолетовое излучение вызывает фотокератит (ощущение «песка», боль и гиперемия конъюнктивы). После приема перорального псоралена пациент обязан носить солнцезащитные очки с боковой защитой до конца светового дня.

Отдаленным риском повреждения хрусталика глаза является развитие катаракты.

Фотостарение и злокачественные новообразования кожи

Длительные повторные курсы ПУВА приводят к преждевременному фотостарению и повышают риск развития рака кожи:

Наибольшему риску подвержены светлокожие пациенты, а также лица с выраженным актиническим повреждением или лучевой терапией в анамнезе. Для пациентов, получающих короткие курсы (2–3 месяца), этот риск минимален.

Пациенты, находящиеся на длительной поддерживающей терапии, должны проходить дерматологический скрининг каждые 6 месяцев. Любые новые невусы, длительно незаживающие эрозии или быстро растущие узлы требуют безотлагательной дерматоскопии и биопсии.

При манифестации тяжелых признаков актинического эластоза или выявлении карцином кожи продолжение ПУВА-терапии не рекомендуется.

Беременность

Прямых тератогенных эффектов у ПУВА не доказано. Тем не менее, при наступлении беременности или подозрении на нее курс ПУВА-терапии немедленно прекращают.

Особенности терапии различных дерматозов

Псориаз

Псориаз — хронический иммуноопосредованный дерматоз с наследственной предрасположенностью. Ни один из существующих методов не гарантирует перманентного излечения.

ПУВА обычно резервируется для взрослых пациентов с тяжелым, торпидным течением или распространенными формами псориаза (толстые, выраженно инфильтрированные и шелушащиеся бляшки на туловище и конечностях), резистентными к УФБ 311 нм и местной терапии. Эффективность клиренса бляшек достигает 90%. Очаги в анатомически защищенных зонах (волосистая часть головы, складки кожи) очищаются хуже.

Начальный курс: 2–3 раза в неделю. Первые экспозиции короткие (менее 5 минут), далее дозу пошагово титруют под контролем переносимости. Большинство пациентов достигают ремиссии после 12–24 процедур, после чего частоту сеансов сокращают. Достигнутая ремиссия может длиться от нескольких месяцев до года и более.

При резистентных бляшках ПУВА комбинируют с системными ретиноидами (Ре-ПУВА) или топическими средствами.

Экзема и атопический дерматит

ПУВА применяется при тяжелых рефрактерных формах дерматита. Схема и дозирование схожи с псориазом, однако курс терапии часто требует большего времени для достижения устойчивой ремиссии.

Грибовидный микоз

При данной форме Т-клеточной лимфомы кожи (пятнистая и бляшечная стадии) ПУВА назначается 2 раза в неделю, начиная с низких доз облучения. После достижения полного клиренса высыпаний частоту снижают до поддерживающей. При отмене фототерапии грибовидный микоз склонен к рецидивированию.

Полиморфный фотодерматоз

Полиморфный фотодерматоз — частая форма идиопатической фоточувствительности. Профилактический курс «закаливания» кожи методом ПУВА ранней весной (в течение 6 недель) обеспечивает устойчивость кожи к солнечной инсоляции на протяжении летнего сезона. Курс повторяют ежегодно перед началом активного солнца.

Витилиго

При витилиго ПУВА способна стимулировать миграцию и пролиферацию меланоцитов из волосяных фолликулов, стимулируя репигментацию (особенно на лице и у пациентов с III–IV фототипами). Очаги на кистях и стопах поддаются терапии хуже. Лечение длительное (до 2 лет по 2 раза в неделю), при этом полная репигментация не гарантирована.

Памятка для пациента, получающего ПУВА-терапию

Во время прохождения курса строго следуйте инструкциям медицинского персонала и врача-дерматолога:

  • Строго соблюдайте график процедур; не пропускайте визиты.
  • Обязательно сообщите врачу о всех сопутствующих патологиях, принимаемых препаратах и заболеваниях глаз.
  • Не наносите кремы, мази, лосьоны и парфюмерию перед сеансом, за исключением назначенных врачом.
  • По возможности проходите облучение в одно и то же время суток.
  • Принимайте капсулы псоралена строго за установленное время до сеанса (обычно за 2 часа, желательно после легкого перекуса).
  • Исключите прием алкоголя в день процедуры.
  • Избегайте естественной солнечной инсоляции как в дни процедур, так и в межпроцедурные дни.
  • Перед входом в кабину наносите солнцезащитный крем SPF 50+ на открытые участки, не требующие облучения (лицо, тыл кистей).
  • Обязательно экранируйте половые органы у мужчин (трусы, темная повязка).
  • В течение 12–24 часов после приема таблеток защищайте кожу и глаза от дневного света: носите закрытую одежду, головной убор и солнцезащитные очки с блокировкой УФ-лучей (в том числе в помещении и в пасмурную погоду).
  • В кабине обязательно надевайте плотно прилегающие защитные очки.
  • После заката носите солнцезащитные очки в помещениях с люминесцентным освещением.
  • Регулярно проходите плановые осмотры у своего дерматовенеролога.

Литература

Дополнительные материалы на DermNet