Что такое черный акантоз?

Черный акантоз (acanthosis nigricans) — это дерматоз, характеризующийся бархатистым папилломатозным разрастанием эпидермиса. Потемнение и утолщение (гиперплазия эпидермиса) кожи происходит преимущественно в складках и интертригинозных зонах, особенно в подмышечных впадинах, паховых складках, субмаммарной области и на шее.

Черный акантоз (ЧА) обычно является признаком фонового метаболического или эндокринного расстройства, такого как ожирение или сахарный диабет (наиболее часто диабет 2 типа, но также описан при сахарном диабете 1 типа, особенно ассоциированном с ожирением). Он также может быть индуцирован приемом определенных лекарственных средств, таких как системные глюкокортикоиды или комбинированные оральные контрацептивы. Манифестация ЧА как признака внутренних злокачественных новообразований (злокачественный черный акантоз) встречается очень редко.

Черный акантоз на коже шеи 

Подмышечный черный акантоз 

Черный акантоз 

Посмотреть другие фотографии заболевания

У кого развивается черный акантоз?

  • Черный акантоз поражает < 1% представителей европеоидной расы. В США расчетная распространенность составляет 13,3% среди афроамериканцев, 5,5% среди лиц латиноамериканского происхождения и 34,2% среди коренных американцев.
  • Заболевание встречается у лиц обоего пола всех возрастных групп, при этом лица < 40 лет, как правило, поражаются чаще.
  • В одномоментном исследовании в США (n=1730) черный акантоз был обнаружен у 18,2% детей и 19,5% взрослых. У пациентов с установленным диагнозом ЧА вероятность наличия сахарного диабета 2 типа была в два раза выше по сравнению с лицами без признаков дерматоза (35,4% против 17,6%).
  • В редких случаях ЧА может выступать в качестве паранеопластического синдрома на фоне злокачественных новообразований внутренних органов. Такой злокачественный черный акантоз имеет тенденцию к внезапному острому развитию у лиц среднего возраста, не страдающих ожирением.

Что вызывает черный акантоз?

Точная этиология ЧА до конца не изучена. Однако патогенез преимущественно связан с состояниями выраженной инсулинорезистентности (ИР), сопровождающими ожирение, диабет и/или другие метаболические нарушения (например, метаболический синдром, синдром поликистозных яичников и генерализованную липодистрофию). Было показано, что инсулин в высоких концентрациях способен проникать через дермо-эпидермальное соединение и оказывать стимулирующее рост действие посредством связывания с рецептором инсулиноподобного фактора роста 1 типа (IGFR) на кератиноцитах. Именно активация IGFR стимулирует пролиферацию кератиноцитов и приводит к формированию очагов ЧА.

К другим, менее распространенным формам ЧА относятся:

  • Лекарственно-индуцированный ЧА, который связывают с применением лосьонов с никотиновой кислотой, мази с фузидиевой кислотой, подкожным введением инсулина, оральными контрацептивами, системными глюкокортикоидами, половыми гормонами (диэтилстильбэстролом, тестостероном), триазинатом и арипипразолом.
  • Семейный ЧА — редкое аутосомно-доминантное заболевание, проявляющееся при рождении или в детском возрасте; прогрессирует до пубертатного периода, после чего стабилизируется или регрессирует. Обусловлен мутацией в гене рецептора фактора роста фибробластов 3 (FGFR3).
  • Аутоиммунный ЧА, ассоциированный с системной красной волчанкой, синдромом Шегрена, системной склеродермией и аутоиммунным тиреоидитом Хашимото.
  • Акральная акантотическая аномалия — клинический вариант, обычно развивающийся у лиц с темными фототипами кожи и ограниченный кожей локтевых, коленных суставов, а также тыльной поверхностью кистей и стоп.
  • Односторонний ЧА (также называемый невоидным черным акантозом) — редкий аутосомно-доминантный генодерматоз с высыпаниями, расположенными унилатерально вдоль линий Блашко; может дебютировать в любом возрасте.

Недавно описанный фенотип ЧА-подобных изменений у темнокожих лиц, вовлекающий лоб, щеки (включая малярную область) и пальцы, также продемонстрировал тесную связь с ожирением и метаболическими нарушениями.

Злокачественный ЧА представляет собой редкий паранеопластический синдром, обусловленный, вероятно, секрецией опухолевыми клетками стимулирующих факторов роста, и типично ассоциирован со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта, особенно с аденокарциномой желудка (до 60% случаев); среди других опухолей описаны гепатобилиарный рак, плоскоклеточный рак, злокачественная меланома и опухоль Вильмса. В 25–50% случаев наблюдается вовлечение слизистой оболочки полости рта.

Рубцовый папилломатоз ладоней («триповые ладони») является редким клиническим вариантом злокачественного ЧА, в 90% случаев ассоциированным с висцеральным раком.

Каковы клинические проявления черного акантоза?

Черный акантоз характеризуется симметричными, утолщенными, коричневыми бархатистыми бляшками и пятнами, которые чаще всего локализуются в интертригинозных областях (подмышечные впадины, паховые складки, задняя и боковые поверхности шеи). У женщин в процесс могут вовлекаться соски и ареолы молочных желез, вульва и область промежности. В очагах поражения ЧА могут развиваться мацерация и неприятный запах, а частой сопутствующей находкой являются многочисленные акрохордоны (мягкие фибромы).

Поражение слизистых оболочек полости рта, носа, гортани и пищевода, а также интенсивный кожный зуд более характерны и обширны для злокачественного черного акантоза. Зуд может присутствовать и в других случаях, однако особенно упорен при паранеопластической форме.

Как клинические особенности варьируют в зависимости от типа кожи?

  • У лиц с темными фототипами кожи очаги могут выглядеть значительно темнее и грубее (напоминая выделанную кожу).
  • У пациентов с IV, V и VI фототипами кожи черный акантоз в области шеи встречается существенно чаще по сравнению с I, II и III фототипами, а локализация на лице выявляется почти исключительно у темнокожих лиц.
  • У лиц со светлой кожей наличие черного акантоза практически всегда коррелирует с тяжелой инсулинорезистентностью. В то же время у темнокожих пациентов ЧА может возникать и без сопутствующих нарушений углеводного обмена. Таким образом, фототип кожи влияет на диагностическую ценность дерматоза как предиктора инсулинорезистентности.

Каковы осложнения черного акантоза?

  • Косметический дефект и обезображивание кожных покровов.
  • Психологический дискомфорт, стигматизация и снижение качества жизни.
  • Черный акантоз служит независимым фактором риска манифестации сахарного диабета.
  • Осложнения, ассоциированные с основным соматическим заболеванием (например, кардиоваскулярные риски при ожирении).

Как диагностируется черный акантоз?

  • Диагноз устанавливается клинически на основании физикального осмотра, сбора соматического и семейного анамнеза, оценки сопутствующей патологии и принимаемых медикаментов.
  • В сомнительных случаях выполняется диагностическая панч-биопсия кожи для гистопатологического подтверждения.
  • Внезапное появление и быстрое прогрессирование очагов у пациента без типичных метаболических факторов риска должно насторожить врача в отношении скрытой малигнизации, требуя немедленного онкопоиска (лабораторных и инструментальных методов визуализации).

С чем дифференцируют черный акантоз?

  • Сливной ретикулярный папилломатоз Гужеро — Карто: чаще встречается у молодых женщин в возрасте 18–21 года. Ретикулярный сетчатый рисунок гетерогенный (в отличие от гомогенного при ЧА). При черном акантозе пигментация не сопровождается периферической сетчатостью.
  • Эритразма: характеризуется четко отграниченными красновато-коричневыми пятнами с легким шелушением и мацерацией в складках. Осмотр под лампой Вуда демонстрирует характерное кораллово-красное свечение, отсутствующее при черном акантозе.
  • Интертриго (интертригинозный дерматит, опрелость): представлено эритематозными мацерированными бляшками, часто с трещинами и сателлитными пустулами при присоединении кандидоза, сопровождается зудом или болезненностью. Особенности морфологии и острота течения помогают в дифференцировке.
  • Поствоспалительная гиперпигментация: отличается отсутствием выраженного бархатистого папилломатоза, четкой локализацией в зонах предшествовавшего воспаления, травмы или раздражения кожи.
  • Разноцветный (отрубевидный) лишай: гиперпигментированные пятна на шее могут напоминать черный акантоз. Соскоб чешуек с микроскопией (картина «спагетти с фрикадельками») позволяет однозначно верифицировать грибковую инфекцию.

Каково лечение черного акантоза?

Основой терапии является выявление и коррекция первичного фонового заболевания. Обучение пациента играет ключевую роль.

Общие мероприятия

  • Немедикаментозное лечение включает модификацию образа жизни: коррекцию диеты и регулярную физическую активность, направленные на снижение массы тела и повышение чувствительности тканей к инсулину.
  • Фармакотерапия инсулинорезистентности: назначение метформина или тиазолидиндионов (росиглитазона) способствует снижению гиперинсулинемии и умеренному регрессу кожных проявлений ЧА.
  • При злокачественном черном акантозе первостепенным является радикальное лечение онкологического процесса. Ципрогептадин может способствовать регрессу сыпи, ингибируя высвобождение опухолевых факторов роста.
  • При лекарственно-индуцированной форме требуется выявление и отмена причинного препарата.
  • При синдромальных формах ЧА положительный эффект дает таргетированная терапия основного синдрома (например, применение оральных контрацептивов при синдроме поликистозных яичников).

Специфическая терапия

Местное лечение очагов черного акантоза проводится с косметической целью. С этой целью применяются следующие лекарственные средства:

Деструктивные и аппаратные методики включают:

Каков прогноз при черном акантозе?

Прогноз напрямую зависит от этиологического фактора. Черный акантоз служит важнейшим маркером соматических нарушений, которые сами по себе несут высокую угрозу инвалидизации и смертности (морбидное ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет, агрессивные злокачественные опухоли).

При успешном устранении первопричины (например, нормализации массы тела после бариатрических операций или изменения образа жизни) очаги акантоза заметно регрессируют или полностью исчезают. Наследственные формы могут спонтанно стабилизироваться после завершения пубертата. Напротив, злокачественный черный акантоз ассоциирован с крайне неблагоприятным прогнозом: средняя выживаемость с момента появления кожных симптомов составляет около 2 лет из-за запущенности и высокой агрессивности фонового онкопроцесса.

Посмотреть клинические снимки.