Что такое зуд?

Зуд (пруритус, лат. pruritus) — это медицинский термин, обозначающий неприятное ощущение на коже, вызывающее потребность тереть или расчесывать пораженную область для облегчения состояния. Зуд причиняет выраженный дискомфорт и страдания; в тяжелых случаях он приводит к нарушениям сна, тревожным расстройствам и депрессии. Постоянное расчесывание травмирует кожу, вызывая экскориации и лихенификацию, а также снижает ее барьерную функцию.

Зуд часто является симптомом фонового патологического процесса: первичного дерматоза, системного соматического заболевания или аномальной генерации нервных импульсов.

Каковы кожные проявления зуда?

Специфических кожных признаков, характерных исключительно для зуда, не существует, за исключением следов расчесов (экскориаций) и проявлений основного заболевания.

Длительное постоянное расчесывание может приводить к следующим изменениям:

Простой хронический лишай

Узловатое пруриго

Экскориации и кровоподтеки

Кто подвержен зуду?

Эпидемиология зуда зависит от его этиологических факторов. В целом заболеваемость хроническим зудом увеличивается с возрастом; он чаще встречается у женщин и лиц азиатского происхождения.

Патогенетические механизмы зуда

Зуд, подобно боли, может зарождаться на любом уровне нейронального пути проведения: от центральной нервной системы (головного и спинного мозга) до периферической нервной системы и кожных рецепторов.

Механизмы развития зуда крайне сложны:

  • Сигнал зуда передается преимущественно по тонким, специфичным для зуда немиелинизированным C-волокнам кожи, а также по гистаминергическим и негистаминергическим нейронам.
  • Они переключаются на вторичные нейроны, которые совершают перекрест на противоположную сторону в спиноталамическом тракте и восходят к отделам головного мозга, отвечающим за сенсорное восприятие, эмоции, систему вознаграждения и память. Эти зоны в значительной степени перекрываются с областями, активируемыми болью.
  • У пациентов с хроническим зудом, как правило, развивается как периферическая, так и центральная гиперсенсибилизация (повышенная реактивность). Это означает, что они патологически реагируют на ноцицептивные раздражители, которые в норме подавляют зуд (например, тепло или расчесывание), а также ошибочно воспринимают неноцицептивные стимулы (например, легкое прикосновение) как зуд.

Облегчение зуда при расчесывании объясняется взаимодействием с путями болевой чувствительности в пределах задних рогов спинного мозга.

Аллокнезис (аллокнез) — это аномально выраженное ощущение зуда или жжения, провоцируемое обычно нейтральными, незудогенными тактильными стимулами.

Каковы причины зуда?

Причины зуда классифицируют по пяти основным группам.

Локализованный зуд

Локализованный зуд ограничен определенной анатомической областью тела. Он может возникать на фоне первичной сыпи (например, при дерматите) либо развиваться вследствие гиперчувствительности кожных нервов (невропатический зуд). Невропатический зуд обусловлен компрессией или дегенерацией нервных волокон в коже, на пути к спинному мозгу или непосредственно в нем. Невропатический зуд иногда сопровождается локальным снижением или полным отсутствием потоотделения (ангидрозом).

Типичные причины локализованной зудящей сыпи:

Невропатические причины локализованного зуда без первичных высыпаний (кожная дизестезия):

Хроническое расчесывание локализованного зуда приводит к формированию простого хронического лишая, почесухи или узловатой почесухи (узловатого пруриго).

Системные причины зуда

Системные заболевания могут вызывать генерализованный зуд (так называемый метаболический зуд). При этом первичные патологические изменения в самой коже отсутствуют, по крайней мере, до появления следов расчесов.

Метаболические расстройства включают хроническую болезнь почек (на терминальных стадиях и у пациентов на диализе) и заболевания печени (с холестазом или без него).

  • Уремический зуд, развивающийся у пациентов на гемодиализе, обусловлен сочетанием ксероза (сухости кожи), вторичного гиперпаратиреоза, периферической полинейропатии и системного воспаления.
    • Вторичный гиперпаратиреоз приводит к микропреципитации (отложению) солей кальция и магния в дерме, провоцируя дегрануляцию тучных клеток с высвобождением серотонина и гистамина.
    • При переходе зуда в хроническую форму развиваются вторичные изменения в проводящих путях кожи и ЦНС, усиливающие интенсивность ощущений.
  • Холестатический (печеночный) зуд более характерен для внутрипеченочного, чем для подпеченочного холестаза. Внутрипеченочный холестаз ассоциирован с хроническими вирусными гепатитами, первичным билиарным холангитом (ранее — билиарный цирроз), холестазом беременных. Внепеченочный холестаз связан с механической обструкцией желчевыводящих путей (опухоли или псевдокисты поджелудочной железы).
    • Считается, что при холестазе накапливающиеся метаболиты желчи стимулируют периферические нейроны зуда.
    • Характерной чертой холестатического зуда является его максимальная выраженность в ночное время; он преимущественно поражает ладони, подошвы и участки кожи, подверженные трению одеждой.

Гематологические заболевания включают железодефицитную анемию и истинную полицитемию.

  • Генерализованный зуд в сочетании с глосситом и ангулярным хейлитом («заедами») наблюдается при выраженном дефиците железа.
  • При истинной полицитемии зуд чаще всего провоцируется контактом с водой (аквагенный зуд). Этот процесс опосредован активацией тромбоцитов, высвобождением серотонина и простагландинов.

Эндокринные заболевания включают патологию щитовидной железы и сахарный диабет.

  • При болезни Грейвса (тиреотоксикозе) зуд вызывают усиление кожного кровотока, повышение температуры кожи и снижение порога чувствительности к зуду под воздействием избытка тиреоидных гормонов. Зуд при микседеме и гипотиреозе встречается редко и обычно является следствием тяжелого ксероза (сухости кожи).
  • При сахарном диабете локализованный зуд типично возникает в перинеальной и аногенитальной областях, что чаще всего обусловлено инфицированием Candida albicans или дерматофитами. Точный вклад диабетической полинейропатии, автономной дисфункции и нефропатии в патогенез зуда продолжает изучаться.

Паранеопластический зуд ассоциирован с лимфомами, в особенности с лимфомой Ходжкина, лейкозами или солидными опухолями (рак легкого, толстой кишки, новообразования ЦНС).

  • При лимфоме Ходжкина зуд нередко связан с массивным высвобождением медиаторов воспаления и эозинофилией.

К инфекционным факторам относятся ВИЧ-инфекция и хронический вирусный гепатит C.

  • Пациенты с ВИЧ часто предъявляют жалобы на зуд, который может быть связан со вторичными дерматологическими инфекциями, инвазиями, ксерозом, медикаментозной токсидермией, гиперэозинофилией и Т-клеточной лимфомой кожи. Существует корреляция между торпидным зудом и высокой вирусной нагрузкой ВИЧ.
  • При хроническом гепатите С патогенез зуда при отсутствии явного холестаза остается неясным. Зуд также может развиваться как нежелательная реакция на проводимую противовирусную терапию (например, комбинацию интерферона альфа и рибавирина).

Дерматозы, протекающие с зудом

Зуд является ведущим клиническим симптомом многих кожных болезней, в том числе:

Зуд, обусловленный внешними воздействиями

Зуд может индуцироваться воздействием экзогенных физических или химических факторов:

Гормональные триггеры зуда

Примерно у 2% беременных женщин возникает кожный зуд при отсутствии первичных дерматозов. В части случаев он обусловлен внутрипеченочным холестазом беременных. Как правило, симптом манифестирует в III триместре и спонтанно регрессирует после родоразрешения.

Генерализованный зуд также нередко сопровождает период пери- и постменопаузы.

Как диагностируется зуд?

Первоначальный этап обследования пациента с жалобами на зуд включает тщательный сбор анамнеза и клинический осмотр всего кожного покрова.

Детальный анамнез помогает выявить конституциональные симптомы (лихорадка, ночная потливость, потеря веса), которые могут указывать на системное или онкогематологическое заболевание. Важно проанализировать лекарственный анамнез для исключения фармакотерапевтических триггеров (например, приема опиоидных анальгетиков).

Тщательный физикальный осмотр дерматолога позволяет выявить специфические дерматологические заболевания (чесотку, простой лишай, пемфигоид) либо признаки вторичных изменений кожи, обусловленных расчесами. Наличие первичных морфологических элементов указывает на конкретный дерматоз. Пациенты с зудом без первичных кожных высыпаний (при наличии лишь экскориаций или вовсе интактной коже) подлежат комплексному обследованию для исключения системных, невропатических и психогенных нарушений.

Базовый диагностический лабораторно-инструментальный комплекс может включать:

  • Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой;
  • Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, СКФ);
  • Печеночные пробы (билирубин общий и фракции, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ);
  • Тиреоидную панель (ТТГ, свободный Т4);
  • Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок;
  • Рентгенографию или КТ органов грудной клетки;
  • Серологические тесты на ВИЧ-инфекцию и маркеры вирусных гепатитов.

Какое лечение показано при зуде?

Тактика ведения базируется на верификации причины и ее устранении либо этиопатогенетическом лечении. До получения результатов диагностического поиска пациенту назначают симптоматическую противозудную терапию.

Топическая терапия

В дополнение к таргетной терапии основного дерматологического или соматического заболевания применяются местные средства:

  • Влажно-высыхающие повязки или прохладный душ для охлаждения кожи;
  • Каламиновый лосьон (содержит фенол, обеспечивающий охлаждающий эффект): следует избегать нанесения на выраженно сухую кожу и ограничивать применение несколькими днями;
  • Лосьоны с ментолом и камфорой: создают субъективное ощущение охлаждения за счет воздействия на TRPM8-рецепторы;
  • Местные анестетики (например, прамоксин), наносимые на небольшие очаги зуда (в частности, при укусах насекомых);
  • Регулярное использование базовых смягчающих средств (эмолентов), особенно при ксерозе;
  • Слабые топические глюкокортикостероиды короткими курсами;
  • Топические ингибиторы кальциневрина (такролимус, пимекролимус) для купирования зуда при воспалительных заболеваниях кожи;
  • Топический доксепин (трициклический антидепрессант с выраженным антигистаминным действием), применяемый в качестве противозудного средства при экземе.

К немедикаментозным превентивным мерам относятся ношение мягкой свободной одежды из хлопка, предотвращение перегревания, исключение вазодилататоров из рациона (кофеин, алкоголь, острые специи). Ногти следует коротко стричь и поддерживать в чистоте. При непреодолимом желании расчесать кожу рекомендуется осторожно поглаживать ее ладонью.

Топические антигистаминные препараты не рекомендуются для постоянного применения при хроническом зуде из-за высокого риска сенсибилизации и развития аллергического контактного дерматита.

Системная терапия

При выраженном зуде, резистентном к топическим средствам и нарушающем сон, показана системная фармакотерапия. Некоторые препараты влияют непосредственно на медиаторы зуда, другие назначаются преимущественно ради седативного эффекта.

  • Антигистаминные препараты наиболее эффективны при истинной крапивнице, обусловленной массивным высвобождением гистамина. При большинстве других зудящих дерматозов их эффективность не доказана в РКИ, однако антигистаминные препараты 1-го поколения могут применяться перед сном благодаря выраженному седативному действию.
  • Доксепин и амитриптилин — трициклические антидепрессанты, обладающие противозудной активностью за счет воздействия на центральные и периферические звенья рецепции.
  • Тетрациклические антидепрессанты (миртазапин) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин, сертралин, флуоксетин) могут быть эффективны при упорном зуде, ассоциированном с холестазом, Т-клеточной лимфомой, паранеопластическим синдромом или невропатическими дизестезиями.
  • Антиконвульсанты (вальпроат натрия, габапентин, прегабалин) эффективны при уремическом зуде и различных формах невропатического зуда. Точный механизм их действия при зуде продолжает исследоваться.
  • Антагонисты опиоидных рецепторов (интраназальный спрей буторфанола, таблетированный налтрексон, налоксон) продемонстрировали терапевтический эффект при рефрактерном зуде на фоне печеночной недостаточности, атопического дерматита и хронической крапивницы. Налфурафин (агонист каппа-опиоидных рецепторов) показал эффективность в снижении уремического зуда у диализных пациентов, однако его доступность в ряде стран ограничена.
  • Ацетилсалициловая кислота (аспирин) может облегчать состояние при зуде, опосредованном кининами и простагландинами, в том числе при истинной полицитемии. Внимание: у ряда пациентов аспирин способен провоцировать или усугублять зуд.
  • Талидомид демонстрировал успех в купировании упорного узловатого пруриго, однако применяется исключительно редко из-за тератогенности, риска тяжелых побочных эффектов и высокой стоимости.
  • Рифампицин применяется для терапии тяжелого зуда, индуцированного холестазом.
  • Антагонист NK1-рецепторов апрепитант (применяемый как противорвотное средство при химиотерапии) продемонстрировал эффективность в ряде клинических наблюдений при злокачественных новообразованиях, а также изучается при узловатой почесухе и невропатическом зуде.
  • Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП): например, лебрикизумаб (ингибитор ИЛ-13) обеспечивает быстрое и стойкое снижение зуда при атопическом дерматите уже в первые дни терапии.

Фототерапия

Фототерапия с использованием узкополосного ультрафиолета B (УФБ 311 нм) изолированно или в комбинации с УФА-терапией эффективна при зуде на фоне хронической болезни почек, псориаза, атопического дерматита и Т-клеточной лимфомы кожи.

Поведенческая терапия

Когнитивно-поведенческая терапия и психотерапевтические методики используются в качестве адъювантного лечения для выработки адаптивных навыков преодоления стресса и модификации привычки расчесывания, что позволяет разорвать порочный круг «зуд–расчесывание–зуд». Рандомизированные клинические исследования подтверждают уменьшение частоты расчесов и снижение выраженности симптоматики при включении поведенческих техник в схему лечения.

Каков прогноз при зуде?

Купирование хронического упорного зуда представляет собой сложную клиническую задачу и часто требует длительного применения комбинированных терапевтических схем. Своевременная верификация и контроль основного заболевания существенно повышают шансы на успех. В зависимости от этиологии зуд может быстро разрешиться либо персистировать годами.