Что такое холестатический зуд?
Холестаз определяется как уменьшение пассажа желчи вследствие нарушения ее секреции или обструкции желчевыводящих путей. Холестатический зуд — это кожный зуд, возникающий у людей с холестатическими заболеваниями печени различной этиологии.
Зуд может развиваться при любых формах холестаза, включая поражение внутрипеченочных желчных протоков, снижение секреторной функции гепатоцитов или механическую обструкцию билиарного тракта как на внутрипеченочном, так и на внепеченочном уровнях.
В клинической практике холестатический зуд также часто называют зудом при холестазе или печеночным зудом.
У кого развивается холестатический зуд?
Холестатический зуд встречается у 80–100% пациентов с холестатическими заболеваниями печени. Примечательно, что интенсивность зуда не коррелирует напрямую со степенью тяжести самого холестаза или уровнем билирубина.
Распространенность холестатического зуда варьирует в зависимости от фоновой нозологии:
- Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ): зуд отмечается у подавляющего большинства женщин; крайне редко встречается субклиническая форма ВХБ, характеризующаяся изолированным повышением сывороточных желчных кислот без зуда;
- Первичный билиарный холангит (ранее — первичный билиарный цирроз): зуд регистрируется у более чем 80% пациентов;
- Первичный склерозирующий холангит: зуд возникает у 80% больных;
- Злокачественная билиарная обструкция (опухоли панкреатобилиарной зоны): зуд встречается в 45% случаев;
- Доброкачественная билиарная обструкция (холедохолитиаз, стриктуры): зуд наблюдается у 16–17% пациентов;
- Хронические вирусные гепатиты: от 5 до 15% людей с хроническим гепатитом C жалуются на зуд, тогда как при хроническом гепатите B этот симптом встречается крайне редко;
- Алкогольный или неалкогольный стеатогепатит: зуд развивается исключительно редко;
- Неалкогольная жировая болезнь печени с явлениями холестаза: зуд наблюдается крайне редко.
Каковы причины холестатического зуда?
Точный патогенетический механизм до конца не изучен. Предложено несколько теорий, однако считается наиболее вероятным, что холестатический зуд опосредован накоплением циркулирующих пруритогенных субстанций, включая желчные кислоты, серотонин, метаболиты прогестерона, эндогенные опиоиды и лизофосфатидную кислоту (LPA). Концентрация этих веществ закономерно возрастает при холестазе.
Определенную роль играет генетическая предрасположенность, поскольку далеко не у каждого пациента с выраженным холестазом манифестирует зуд.
Предполагается, что пруритогены синтезируются печенью и выводятся с желчью; при застое они активируют сложные нейрональные пути передачи импульса зуда через периферические и центральные структуры нервной системы. В пользу этой гипотезы свидетельствует тот факт, что зуд полностью разрешается после трансплантации печени, а также парадоксальным образом может угасать по мере терминального прогрессирования печеночной недостаточности из-за истощения экзокринной функции гепатоцитов.
Каковы клинические проявления холестатического зуда?
Кожные проявления
- Первичные высыпания при холестатическом зуде отсутствуют. У пациентов выявляются лишь вторичные элементы, обусловленные расчесами: экскориации, лихенификация, вторичный фолликулит и узловатое пруриго (узловатая почесуха Гайды).
Особенности течения и внекожные проявления
- Зуд может быть генерализованным, однако чаще он манифестирует локализованно с преимущественным поражением конечностей, ладоней и подошв;
- Интенсивность зуда подвержена колебаниям на протяжении болезни и имеет тенденцию к снижению при переходе в терминальную стадию печеночной недостаточности;
- Характерно ухудшение в вечернее и ночное время;
- Симптомы могут провоцироваться или усиливаться психоэмоциональным стрессом, перегреванием, контактом с грубыми тканями (в частности, с шерстью) и гормональными изменениями (предменструальный период, беременность, прием заместительной гормональной терапии).
Особенности проявлений у пациентов с различными типами кожи
Холестатический зуд не имеет специфических первичных дерматологических симптомов. Однако вторичные изменения от расчесов могут визуально отличаться в зависимости от фототипа кожи: например, при темных фототипах элементы узловатого пруриго, как правило, более плотные, крупные и имеют выраженную поствоспалительную гиперпигментацию.
Каковы осложнения холестатического зуда?
- Лихенификация;
- Экскориации (расчесы, эрозии);
- Вторичная бактериальная инфекция (включая фолликулит и импетигинизацию);
- Поствоспалительное рубцевание кожи (включая гипертрофические рубцы);
- Выраженный психологический дистресс, снижение качества жизни, стойкая инсомния, депрессивные расстройства и суицидальные мысли.
Как диагностируется холестатический зуд?
Диагноз устанавливается клинически на основании жалоб на зуд у пациента с подтвержденным холестазом. Если лежащее в основе гепатобилиарное заболевание уже верифицировано, проведения углубленного дерматологического диагностического поиска, как правило, не требуется.
При этом обязательно исключают другие возможные дерматологические и системные причины зуда. Необходим детальный сбор анамнеза, осмотр кожных покровов, лабораторные тесты (биохимический анализ крови, печеночные ферменты, фракции билирубина, желчные кислоты) и инструментальные методы визуализации билиарного тракта.
Дифференциальный диагноз
Дифференциально-диагностический ряд холестатического зуда чрезвычайно широк, поскольку даже при верифицированном холестазе пациент может страдать сопутствующим дерматозом или системным расстройством, сопровождающимся зудом.
В дифференциальный диагноз входят:
- Атопический дерматит;
- Контактный дерматит;
- Уремический зуд (при почечной недостаточности);
- Медикаментозно-индуцированный зуд;
- Хроническая спонтанная крапивница;
- Лимфопролиферативные и онкологические заболевания (включая Т-клеточные лимфомы кожи и лимфому Ходжкина);
- Паразитарные инвазии и инфекции, в особенности чесотка (scabies);
- Другие эндокринные и системные причины: тиреотоксикоз, гипотиреоз, сахарный диабет 2 типа, железодефицитная анемия, истинная полицитемия;
- Психические расстройства: соматоформный зуд, паразитофобный бред (дерматозойный бред) или невротические экскориации (патомимия).
Лечение холестатического зуда
Общие рекомендации
- Исключение перегревания, прием прохладного душа или наложение прохладных компрессов;
- Использование эмолентов и кремов с добавлением 1% ментола для достижения охлаждающего и противозудного эффекта;
- Купирование психоэмоционального стресса;
- Отказ от ношения шерстяной и синтетической одежды, предпочтение мягким хлопчатобумажным тканям;
- Антигистаминные препараты малоэффективны в отношении патогенеза холестатического зуда; однако седативные формы первого поколения могут применяться в качестве симптоматического средства для облегчения засыпания при мучительном ночном зуде;
- Короткая стрижка ногтей во избежание глубоких повреждений кожи и инфицирования.
Специфическая терапия
Фундаментальным этапом ведения пациентов является своевременная диагностика и лечение первичного гепатобилиарного заболевания.
Этиотропная терапия при различных патологиях:
- Билиарная обструкция: хирургическое вмешательство или интервенционная радиология (эндоскопическая дилатация стриктур при ПСХ, стентирование желчных протоков при неопластической компрессии).
- Лекарственный холестаз: немедленная отмена препарата, спровоцировавшего гепатотоксический эффект.
- Внутрипеченочный холестаз беременных: препаратом выбора является урсодезоксихолевая кислота (УДХК), улучшающая перинатальные исходы, уменьшающая выраженность зуда и безопасная для плода. При тяжелом течении заболевания для предотвращения осложнений показано досрочное родоразрешение.
При других нозологиях (вне рамок холестаза беременных) придерживаются ступенчатого назначения четырех линий медикаментозной противозудной терапии. Каждый препарат назначается на 2–4 недели; при неэффективности переходят к следующей линии:
- Первая линия: Колестирамин — невсасывающаяся анионообменная смола, связывающая потенциальные пруритогены (желчные кислоты) в просвете кишечника, препятствуя их энтерогепатической циркуляции и ускоряя выведение с калом.
- Вторая линия: Рифампицин — индуктор микросомальных ферментов печени; подавляет экспрессию автотаксина и продукцию лизофосфатидной кислоты (ключевого медиатора холестатического зуда).
- Третья линия: Селективные антагонисты опиоидных μ-рецепторов (например, налтрексон), блокирующие избыточное влияние эндогенных опиоидов на центральные звенья проведения зуда.
- Четвертая линия: Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС, например сертралин), модулирующие центральную серотонинергическую передачу импульсов зуда.
Терапия рефрактерного зуда:
- В случаях, когда консервативная терапия безуспешна, а мучительный упорный зуд приводит к инвалидизации и снижению качества жизни, единственным радикальным методом лечения становится ортотопическая трансплантация печени.
- В качестве альтернативных методов специализированной помощи могут использоваться узкополосная фототерапия УФ-B (UVB), назобилиарное дренирование, плазмаферез или включение пациентов в клинические исследования ингибиторов транспортера желчных кислот (IBAT).
Профилактика
Специфических мер профилактики развития холестатического зуда не разработано.
Прогноз и исходы
- Выраженность холестатического зуда подвержена спонтанным колебаниям; в ряде случаев зуд регрессирует на терминальных стадиях цирроза печени.
- При внутрипеченочном холестазе беременных симптоматика нарастает по мере увеличения срока гестации и практически сразу и полностью регрессирует в послеродовом периоде.
- При резистентных формах единственным шансом на избавление от инкурабельного зуда остается трансплантация донорского органа.
Список литературы
- De Vloo C, Nevens F. Cholestatic pruritus : an update. Acta Gastroenterol Belg. 2019;82(1):75–82. Journal
- Patel SP, Vasavda C, Ho B, Meixiong J, Dong X, Kwatra SG. Cholestatic pruritus: Emerging mechanisms and therapeutics. J Am Acad Dermatol. 2019;81(6):1371–8. doi:10.1016/j.jaad.2019.04.035. PubMed
- Hegade VS, Kendrick SFW, Jones DEJ. Drug treatment of pruritus in liver diseases. Clin Med (Lond). 2015;15(4):351–7. doi:10.7861/clinmedicine.15-4-351. PubMed
- Nietsche TR, Dotta G, Barcaui CB, Ferraz MLCG. Cholestatic pruritus: a knowledge update. An Bras Dermatol. 2022;97(3):332–7. doi:10.1016/j.abd.2021.06.007. PubMed
- Düll MM, Kremer AE. Newer Approaches to the Management of Pruritus in Cholestatic Liver Disease. Curr Hepatol Rep. 2020;19(2):86–95. doi:10.1007/s11901-020-00517-x. Journal
- Bergasa N V. Pruritus of Cholestasis. (Carstens E, Akiyama T, eds.). CRC Press/Taylor & Francis; 2014. Chapter 6. PubMed
- Bacq Y, Sentilhes L, Reyes HB, et al. Efficacy of ursodeoxycholic acid in treating intrahepatic cholestasis of pregnancy: a meta-analysis. Gastroenterology. 2012;143(6):1492–1501. doi:10.1053/j.gastro.2012.08.00. Journal