Что такое крапивница?

Крапивница — патологическое состояние, характеризующееся появлением уртикариев (волдырей) и/или ангиоотеков.

  • Волдырь (уртикарий) представляет собой поверхностный отек кожи красного или бледного цвета, как правило, окруженный эритематозным венчиком, существующий от нескольких минут до 24 часов. Волдыри обычно сопровождаются выраженным кожным зудом, реже — чувством жжения.
  • Ангиоотек — это отек более глубоких слоев дермы, подкожно-жировой клетчатки или слизистых оболочек. Отек обычно телесного цвета, но может сопровождаться эритемой. Ангиоотек может протекать бессимптомно, сопровождаться зудом или болезненным жжением. На его разрешение требуется до 72 часов.

Волдыри сочетаются с ангиоотеком почти в 40% случаев, однако у части пациентов ангиоотек может возникать изолированно.

С проявлениями крапивницы сталкивается до каждого четвертого человека на определенном этапе жизни. Ее классифицируют по длительности течения на острую и хроническую, а также по триггерным механизмам — на спонтанную и индуцированную. У одного и того же пациента возможно сочетание двух и более подтипов крапивницы.

Острая крапивница характеризуется ежедневным или эпизодическим возникновением волдырей, ангиоотеков либо обоих симптомов продолжительностью менее 6 недель. Ее этиологическими факторами могут выступать инфекционные процессы, аллергические реакции, однако нередко генез остается идиопатическим.

Рисунок 1. Классификация крапивницы

Рисунок 1 — Классификация крапивницы

Адаптировано по Zuberbier T et al, 2018.

Спонтанная крапивница

Спонтанная крапивница

Выраженный ангиоотек губ

Что такое хроническая крапивница?

Хроническая крапивница определяется ежедневным или волнообразным возникновением волдырей, ангиоотеков или их сочетания в течение 6 недель и более. Заболевание может персистировать на протяжении 1–5 лет, иногда дольше.

Международные клинические рекомендации по классификации, диагностике и терапии хронической крапивницы разработаны на основе консенсуса ведущих профильных национальных и международных ассоциаций.

Хроническую крапивницу подразделяют на спонтанную и индуцируемую, причем обе формы могут сосуществовать одновременно. Настоящий материал посвящен хронической спонтанной крапивнице. (См. раздел DermNet о хронической индуцируемой крапивнице).

Что такое хроническая спонтанная крапивница?

Под хронической спонтанной крапивницей понимают хроническое течение процесса при отсутствии специфического триггера. Уртикарии рецидивируют на протяжении большинства дней недели в течение 6 недель и более.

Ранее это состояние называли «хронической идиопатической крапивницей». Данный термин признан устаревшим, так как у значительного числа пациентов подтверждена аутоиммунная природа заболевания.

Эпидемиология

Показатели распространенности хронической крапивницы варьируют от 0,05% до 2% населения в США и достигают 20% в Таиланде.

  • Пожизненный риск развития хронической крапивницы составляет около 1,8%.
  • В каждый конкретный момент времени распространенность хронической спонтанной крапивницы в популяции составляет 0,5–1%.
  • Два из трех случаев хронической крапивницы приходятся на спонтанную форму; пик заболеваемости отмечается в возрасте от 20 до 40 лет.
  • В большинстве исследований показано, что женщины страдают крапивницей и ее хроническими формами практически в два раза чаще мужчин.
  • Распространенность крапивницы в педиатрической популяции составляет 2–7%, при этом частота хронической крапивницы в этой группе оценивается в 0,1–3%.
  • Хроническая крапивница чаще регистрируется у детей старшего возраста и подростков.
  • Спонтанная форма представляет собой наиболее частый вариант хронической крапивницы у детей.

Клиническая картина хронической спонтанной крапивницы

Ведущими признаками хронической спонтанной крапивницы являются уртикарии (волдыри) и ангиоотеки.

Элементы могут локализоваться на любых участках кожного покрова и, как правило, носят генерализованный характер.

  • Размеры элементов варьируют от нескольких миллиметров до десятков сантиметров в диаметре.
  • Окраска элементов бывает белой (в центре) или розовато-красной, чаще с перифокальной эритемой («вспышкой»).
  • Продолжительность существования отдельного волдыря составляет от нескольких минут до нескольких часов (не более суток), при этом перед регрессом элемент может изменять свои очертания.
  • Волдыри могут иметь округлую форму, образовывать кольца (анулярные элементы), фестончатые полициклические паттерны («географическая карта») или сливаться в обширные бляшки.

Спонтанная крапивница

Спонтанная крапивница

Спонтанная крапивница

Посмотреть другие фотографии крапивницы и ангиоотека.

Ангиоотек чаще имеет четкую локализацию.

  • Преимущественно поражаются ткани лица (отек губ, век), тыл кистей, стопы, наружные половые органы.
  • В процесс могут вовлекаться язык, язычок мягкого неба, мягкое небо и гортаноглотка.

Отек век (типичные волдыри присутствовали на других участках тела)

Односторонний ангиоотек века

Ангиоотек правой кисти

Течение хронической спонтанной крапивницы непредсказуемо и существенно дезадаптирует пациента. Волдыри при спонтанной форме персистируют дольше, чем при хронической индуцируемой крапивнице, однако каждый отдельный элемент полностью разрешается или меняет конфигурацию в течение 24 часов. Высыпания нередко манифестируют в определенное время суток.

У части пациентов с хронической спонтанной крапивницей регистрируются сопутствующие системные проявления:

  • Головная боль, выраженная астения;
  • Артралгии, транзиторный отек суставов;
  • Бронхообструктивный синдром (свистящее дыхание), приливы гиперемии, тахикардия;
  • Диспепсические и гастроинтестинальные расстройства.

Оценка степени активности и контроля крапивницы

Для оценки активности патологического процесса и адекватности его контроля применяется ряд валидированных шкал и опросников.

Степень тяжести и активность хронической спонтанной крапивницы оценивают с помощью шкалы активности крапивницы за 7 дней (UAS7 — Urticaria Activity Score 7). Это стандартизированный инструмент, основанный на ежедневном заполнении дневника самим пациентом, где учитываются два базовых признака — количество волдырей и интенсивность зуда. Баллы за сутки суммируются на протяжении недели; максимальный суммарный показатель UAS7 равен 42 баллам.

Таблица 1. Шкала активности крапивницы за 7 дней (UAS7) для мониторинга тяжести заболевания

Балл за волдыри + балл за зуд = суточный балл. Подсчет ведется ежедневно в течение 7 дней для формирования индекса UAS7.

Балл

Волдыри

Балл

Кожный зуд

0

Отсутствуют

0

Отсутствует

1

Легкая степень (< 20 волдырей за 24 часа)

1

Слабый (присутствует, но не причиняет выраженного беспокойства)

2

Средняя степень (20–50 волдырей за 24 часа)

2

Умеренный (беспокоит, но не препятствует повседневной активности и сну)

3

Выраженная степень (> 50 волдырей за 24 часа или обширные зоны слияния)

3

Интенсивный (мучительный, грубо нарушает дневную активность и сон)

Тест контроля крапивницы (UCT — Urticaria Control Test) используется для определения уровня контроля заболевания при хронической спонтанной и индуцируемой крапивнице. UCT состоит из 4 вопросов с четким пороговым значением для разграничения понятий «контролируемое» и «неконтролируемое» заболевание, что делает его удобным инструментом в рутинной практике дерматовенеролога и аллерголога-иммунолога.

Индекс активности ангиоотека (AAS — Angioedema Activity Score) позволяет пациенту градировать 5 ключевых параметров ангиоотека по шкале от 0 до 3 баллов (суточный суммарный балл от 0 до 15). Сумма баллов может рассчитываться за 7 дней (AAS7), 4 недели (AAS28) или 12 недель (AAS84).

Оценка качества жизни при хронической крапивнице

Международные протоколы регламентируют применение стандартизированных опросников для оценки психоэмоционального фона и параметров качества жизни пациентов: опросник качества жизни при хронической крапивнице (CU-Q2oL) и опросник качества жизни при ангиоотеке (AE-QoL).

Этиология и патогенез

В основе патогенеза крапивницы лежит дегрануляция тучных клеток. Активированные тучные клетки секретируют гистамин и другие провоспалительные медиаторы (фактор активации тромбоцитов, спектр цитокинов), что вызывает возбуждение периферических сенсорных нервных окончаний, вазодилатацию, увеличение проницаемости микроциркуляторного русла, экстравазацию плазмы и клеточную инфильтрацию очагов. Сигнальные каскады, инициирующие дегрануляцию, полиморфны и до конца не изучены.

По определению, хроническая спонтанная крапивница не имеет внешнего экзогенного триггера. К ведущим патогенетическим механизмам относят:

  • Аутоиммунные реакции, опосредованные функциональными аутоантителами к высокоаффинному рецептору иммуноглобулина E (FcεRI);
  • Синтез аутоантител класса IgE против аутоантигенов;
  • Неаллергическую гиперчувствительность к компонентам пищи или лекарственным препаратам (лекарственно-индуцированная крапивница, псевдоаллергия);
  • Острые и хронические очаги инфекций: Helicobacter pylori, стрептококки, стафилококки, Yersinia, Giardia lamblia, Mycoplasma pneumoniae, вирусы гепатитов, норовирус, парвовирус B19, Anisakis simplex, Entamoeba spp., Blastocystis spp.

В крайне редких казуистических случаях причиной персистенции может выступать истинная аллергическая реакция I типа.

Существует высокая коморбидность между хронической спонтанной крапивницей и аутоиммунной патологией щитовидной железы. Аутоантитела к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину — наиболее частая лабораторная аномалия при ХСК: по данным большинства публикаций, повышение титров выявляется у 10% и более пациентов. Также регистрируется повышенная частота функциональных тиреопатий: гипотиреоз и аутоиммунный тиреоидит Хашимото встречаются значительно чаще, чем тиреотоксикоз и болезнь Грейвса.

Доли различных этиопатогенетических факторов различаются в зависимости от популяционных выборок, отражая региональные особенности диеты и эпидемиологию инфекций.

Осложнения и влияние на качество жизни

Бремя хронической спонтанной крапивницы

Пациенты с ХСК страдают от хронической депривации сна, расстройств тревожно-депрессивного спектра, синдрома хронической усталости и социальной дезадаптации. Заболевание инвалидизирует пациентов эмоционально, драматически снижая качество жизни (см. рисунок 2), нарушая трудоспособность и ежедневную деятельность.

Рисунок 2. Классификация крапивницы

Рисунок 2 — Влияние хронической спонтанной крапивницы на качество жизни, сон и повседневную активность

Примечание: чем выше балл, тем сильнее снижено качество жизни.
Источник: Адаптировано по Maurer M, et al. Allergy 2017; 72: 2005–16.

Диагностика хронической спонтанной крапивницы

Диагноз устанавливается на основании тщательного сбора анамнеза и физикального обследования: критерием является наличие рецидивирующих волдырей продолжительностью менее 24 часов на протяжении 6 недель и более при отсутствии физических индуцирующих факторов.

Международные согласительные документы предлагают четкий алгоритм диагностики (см. рисунок 3). При сборе анамнеза первостепенное внимание уделяют:

  • Срокам дебюта первых высыпаний;
  • Конфигурации, размерам, частоте появления и локализации волдырей;
  • Наличию сопутствующих ангиоотеков;
  • Наличию системных знаков (оссалгии/артралгии, лихорадка, боли в животе);
  • Индивидуальному и семейному анамнезу по крапивнице и ангиоотекам;
  • Связи с физическими факторами (холод, тепло, давление, вибрация) и физической нагрузкой;
  • Суточным флуктуациям, связи с менструальным циклом, стрессом, периодами отпуска, выездами в другие регионы;
  • Связи с приемом пищи и медикаментов (НПВП, ингибиторы АПФ);
  • Взаимосвязи с интеркуррентными инфекциями или психоэмоциональным перенапряжением;
  • Наличию аллергопатологии, очагов хронической инфекции, соматических и аутоиммунных заболеваний в анамнезе;
  • Профессиональным вредностям и условиям труда;
  • Характеру досуговой активности;
  • Предшествующей фармакотерапии и оценке ее эффективности (дозы, длительность курсов);
  • Объему и результатам проведенных ранее обследований.

Согласно международным клиническим рекомендациям, базовый скрининг большинства пациентов с хронической спонтанной крапивницей должен быть ограничен развернутым клиническим анализом крови, оценкой скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и уровня C-реактивного белка (СРБ). Расширенная диагностика назначается строго по показаниям при тяжелом, резистентном течении или подозрении на системную патологию.

Рисунок 3. Классификация крапивницы

Рисунок 3 — Диагностический алгоритм при хронической крапивнице

Источник: Адаптировано по Zuberbier T, et al. Allergy 2018.

Примечания к диагностическому алгоритму хронической крапивницы

  • Кроме иАПФ, ангиоотек могут индуцировать блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны) и прямые ингибиторы ренина, хотя и значительно реже.
  • Необходимо детально уточнять семейный анамнез и возраст манифестации симптомов.
  • При подозрении на аутовоспалительные синдромы исследуют маркеры воспаления (СРБ, СОЭ), проводят скрининг парапротеинемий, оценивают состав клеточного инфильтрата (нейтрофилия) в биоптатах кожи, а также молекулярно-генетическое тестирование на криопирин-ассоциированные периодические синдромы (CAPS).
  • Обязателен вопрос: «Как долго сохраняется каждый отдельный волдырь на одном месте?»
  • Для исключения дефицита C1-ингибитора исследуют C4-компонент комплемента, количественный уровень и активность ингибитора С1-эстеразы; при подозрении на приобретенный дефицит определяют уровень C1q и антитела к C1-ингибитору. При нормальных показателях и отягощенном анамнезе показан генетический поиск мутаций НАО.
  • Если ангиоотеки персистируют спустя 6 месяцев после отмены иАПФ, исследуют систему C1-ингибитора.
  • При патоморфологическом исследовании биоптата кожи обращают внимание на поражение посткапиллярных венул сосочкового и сетчатого слоев дермы и периваскулярные депозиты фибриноида (маркеры уртикарного васкулита).
  • Пациента опрашивают: «Можете ли вы вызвать появление волдырей механическим путем или воздействием триггеров?»
  • При подозрении на индуцируемые формы выполняют стандартизированные провокационные пробы.
  • В спектр приобретенных аутовоспалительных заболеваний входят синдром Шницлер, системная форма ювенильного идиопатического артрита, болезнь Стилла взрослых; к моногенным (наследственным) — синдромы CAPS (семейная холодовая крапивница, синдром Макла — Уэллса, NOMID/CINCA), гипер-IgD-синдром и TRAPS.
  • В редких случаях рецидивирующий ангиоотек не связан ни с дегрануляцией тучных клеток, ни с накоплением брадикинина — в литературе подобные формы описываются как «идиопатический ангионевротический отек».

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз при синдроме хронической крапивницы включает широкий спектр нозологий:

Лечение хронической крапивницы

Этиотропного лечения хронической крапивницы на сегодняшний день не разработано. Основной целью терапии является полный контроль над симптомами и достижение ремиссии при минимальном фармакологическом вмешательстве.

Комплексный терапевтический алгоритм включает:

  • Выявление и санацию/элиминацию потенциальных триггерных факторов;
  • Исключение провоцирующих фармакологических агентов, в частности НПВП;
  • Ступенчатую фармакотерапию, направленную на подавление дегрануляции тучных клеток или блокаду эффектов их медиаторов.

Принципы ведения хронической индуцируемой крапивницы и ХСК во многом идентичны.

Элиминация триггеров и санация сопутствующей патологии

Хроническая спонтанная крапивница часто ассоциирована с воспалительными и инфекционными процессами. При выявлении хеликобактерной инфекции (H. pylori), стрептококковой или стафилококковой колонизации рото- и носоглотки, паразитарных инвазий, воспалительных заболеваний ЖКТ (гастриты, рефлюкс-эзофагит, холецистит) показана их профильная терапия.

Плазмаферез способствует элиминации циркулирующих аутоантител и может обеспечивать временное клиническое улучшение у тяжелых аутоантитело-позитивных пациентов, резистентных к стандартным терапевтическим опциям.

Фармакотерапия хронической крапивницы

Примерно у трети пациентов симптомы персистируют, несмотря на применение максимальных стандартных суточных доз неседативных антигистаминных средств.

Ступенчатый ступенчатый протокол фармакотерапии детально прописан в согласительных клинических рекомендациях (см. рисунок 4). Протокол требует особой осторожности при лечении детей, беременных и кормящих женщин (с обязательным исключением тератогенных препаратов). Лечение продолжают непрерывно вплоть до достижения стойкой ремиссии.

Рисунок 4. Классификация крапивницы

Рисунок 4 — Алгоритм фармакотерапии хронической крапивницы

Источник: Адаптировано по Zuberbier T, et al. Allergy 2018.

Антигистаминные препараты

Большинство клинических эффектов реализуется связыванием гистамина с H1-рецепторами на клетках эндотелия микрососудов (что приводит к развитию волдырей) и сенсорных нервных волокон (что провоцирует зуд и эритему). Доказательная база диктует необходимость непрерывного курсового приема H1-антигистаминных препаратов, в отличие от некоторых индуцируемых форм (например, холодовой крапивницы), где возможен прием «по требованию».

H1-антигистаминные препараты 2-го поколения однозначно предпочтительнее препаратов 1-го поколения, поскольку последние вызывают выраженную седацию, обладают нежелательным м-холинолитическим действием и вступают в фармакологические взаимодействия с алкоголем и препаратами центрального действия. Неседативные H1-блокаторы 2-го поколения — препараты первой линии с высоким профилем безопасности. В терапии ХСК изучены:

  • Цетиризин;
  • Лоратадин;
  • Фексофенадин;
  • Дезлоратадин;
  • Левоцетиризин;
  • Рупатадин;
  • Биластин.

Терфенадин и астемизол выведены с фармацевтического рынка и категорически противопоказаны из-за высокого риска фатальных аритмий вследствие кардиотоксичности при совместном приеме с кетоконазолом или эритромицином.

Рандомизированные исследования продемонстрировали высокую терапевтическую эффективность титрации доз антигистаминных препаратов 2-го поколения с увеличением вплоть до 4-кратной стандартной терапевтической дозы (биластин, цетиризин, дезлоратадин, эбастин, фексофенадин, левоцетиризин, рупатадин). Большинство пациентов, рефрактерных к стандартным терапевтическим дозировкам, достигают ответа именно на фоне эскалации дозы блокаторов H1-рецепторов.

Терапия рефрактерной хронической спонтанной крапивницы

При неэффективности четырехкратных доз современных пероральных H1-антигистаминных препаратов в течение 4 недель пациент должен быть направлен на консультацию к дерматовенерологу или аллергологу-иммунологу экспертного уровня.

Омализумаб

Омализумаб представляет собой рекомбинантные гуманизированные моноклональные антитела к иммуноглобулину E (IgE), которые селективно связываются со свободным пулом IgE плазмы, снижая его концентрацию в системном кровотоке и дерме. Это индуцирует даун-регуляцию рецепторов FcεRI на мембранах тучных клеток и базофилов, прерывает пострецепторные каскады активации, блокирует дегрануляцию и купирует кожное аллергическое воспаление.

Эффективность и профиль безопасности омализумаба подтверждены в многочисленных мультицентровых исследованиях III фазы в дозировках от 150 мг до 300 мг каждые 4 недели вне зависимости от исходного уровня общего сывороточного IgE или массы тела. Препарат эффективно нивелирует проявления ангиоотека, нормализует качество жизни, разрешен к длительному применению и сохраняет эффективность при повторном назначении в случае рецидивов.

Стандартная рекомендуемая доза при ХСК составляет 300 мг подкожно 1 раз в 4 недели. У части пациентов контроль заболевания достигается на дозировке 150 мг каждые 4 недели.

Омализумаб зарегистрирован для терапии ХСК у взрослых и подростков в возрасте от 12 лет при неэффективности терапии H1-блокаторами.

Дупилумаб

Дупилумаб — моноклональное антитело, блокирующее передачу сигналов интерлейкина-4 (ИЛ-4) и интерлейкина-13 (ИЛ-13) за счет связывания с общей IL-4Rα субъединицей. Препарат доказал высокую клиническую эффективность в купировании кожного зуда и высыпаний при антигистамин-резистентной ХСК. В 2025 году FDA одобрило применение дупилумаба по показанию ХСК у взрослых и подростков от 12 лет, не отвечающих на блокаторы H1-гистаминовых рецепторов.

Ингибиторы тирозинкиназы Брутона (BTK)

Ремибрутиниб и фенебрутиниб являются пероральными низкомолекулярными ингибиторами тирозинкиназы Брутона, продемонстрировавшими быстрый, устойчивый клинический ответ и благоприятный профиль переносимости. Ремибрутиниб одобрен регулятором FDA для лечения взрослых пациентов, резистентных к стандартным H1-блокаторам. Рилзабрутиниб находится на стадии клинических исследований с обнадеживающими предварительными результатами.

Циклоспорин

Циклоспорин — иммунодепрессант из группы ингибиторов кальциневрина, оказывающий прямое модулирующее действие на дегрануляцию тучных клеток. Доказана эффективность циклоспорина в комбинации с H1-блокаторами 2-го поколения в двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях. Однако из-за нефротоксичности, риска артериальной гипертензии и других побочных эффектов циклоспорин не является базовым препаратом и резервируется исключительно для тяжелых форм торпидной ХСК.

Глюкокортикостероиды

  • Рандомизированные контролируемые исследования по применению системных глюкокортикостероидов при ХСК ограничены.
  • Длительная системная терапия стероидами категорически не рекомендована в связи с формированием стероидозависимости, феноменом «рикошета» и спектром тяжелых осложнений.
  • Короткие пульс-курсы системных ГКС допустимы исключительно в качестве неотложной меры для купирования тяжелых обострений ХСК.

Альтернативные методы терапии (off-label)

Ряд препаратов используется в качестве терапии второй/третьей линии по незарегистрированным показаниям (off-label) при резистентном течении (с ограниченным уровнем доказательности):

Эти подходы могут быть эффективны у селективных групп пациентов при строгом персонализированном контроле.

Прогноз и исходы

Для хронической спонтанной крапивницы характерен достаточно высокий уровень спонтанной клинической ремиссии: в популяционных когортах спонтанное разрешение процесса в течение первых 12 месяцев наступает у 80% пациентов. Тем не менее, у 20% больных симптомы персистируют дольше 1 года, а в 11,3% наблюдений заболевание принимает затяжной рецидивирующий характер с длительностью более 5 лет.