Гипертиреоз (Тиреотоксикоз)

Введение

Патологические изменения уровня циркулирующего гормона щитовидной железы (тироксина) и лежащие в их основе системные заболевания могут вызывать изменения внешнего вида кожи, волос и ногтей. Щитовидная железа может функционировать избыточно, приводя к гипертиреозу (рассматриваемому в данной статье), либо недостаточно, что приводит к развитию гипотиреоза.

Что такое гипертиреоз?

Гипертиреоз обусловлен избыточным синтезом и секрецией тироксина. Данное состояние также известно как тиреотоксикоз. Оно сопровождается широким спектром клинических признаков и симптомов.

Кто входит в группу риска?

Гипертиреоз:

• Может манифестировать в любом возрасте, однако чаще всего диагностируется у взрослых в возрасте 40–60 лет.
• Преимущественно поражает женщин (соотношение женщин и мужчин составляет 5:1).
• Чаще встречается у лиц с индивидуальным или семейным анамнезом аутоиммунных нарушений, таких как сахарный диабет 1 типа, пернициозная анемия, витилиго, склероатрофический лихен и болезнь Аддисона.
• К другим факторам риска относятся курение, высокое потребление йода с пищей или биологически активными добавками, а также травмы щитовидной железы (включая хирургические вмешательства).

Каковы причины гипертиреоза?

Существует несколько основных этиологических факторов развития гипертиреоза.

Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб)

Болезнь Грейвса является наиболее частой причиной гипертиреоза (до 80% случаев).

• Это аутоиммунное заболевание, при котором специфические антитела стимулируют рецепторы тиреотропного гормона (ТТГ) на клетках щитовидной железы.
• Фолликулярные клетки железы компенсаторно гиперплазируются, что приводит к формированию зоба (увеличение шеи в объеме) и гиперсекреции тироксина.
• Отмечается генетическая предрасположенность и ассоциация с генами PTPN22, CTLA-4 и определенными гаплотипами системы лейкоцитарных антигенов человека (HLA).
• В редких случаях у новорожденных, рожденных от матерей с болезнью Грейвса, развивается неонатальный гипертиреоз.

Зоб

Зоб

Узловой или многоузловой токсический зоб

Узел щитовидной железы представляет собой доброкачественное новообразование в ее паренхиме.

• Солитарный узел может проявляться в виде токсической аденомы.
• Множественные узлы манифестируют как токсический многоузловой зоб (болезнь Пламмера).
• Функционально активные автономные узлы нарушают нормальные физиологические механизмы регуляции секреции тироксина.

Лекарственные препараты

Гипертиреоз может развиваться вследствие:

• Передозировки препаратов левотироксина, применяемых для терапии гипотиреоза. Данная форма классифицируется как искусственный (ятрогенный) гипертиреоз.
• Приема амиодарона — йодсодержащего антиаритмического препарата, способного индуцировать как гипертиреоз, так и гипотиреоз.
• Терапии препаратами лития, используемыми в психиатрической практике при биполярных расстройствах и нарушениях пищевого поведения. Литий также может вызывать как тиреотоксикоз, так и гипотиреоз.

Подострый тиреоидит

Подострый тиреоидит также известен как тиреоидит де Кервена.

• Тиреоидит — воспалительное поражение ткани щитовидной железы.
• Подострый вариант обычно развивается после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции или в послеродовом периоде.
• Пальпация железы резко болезненна в течение нескольких недель или месяцев.
• Заболевание, как правило, имеет доброкачественное циклическое течение и регрессирует спонтанно без специфического лечения.
• В дебюте наблюдается временный выход тиреоидных гормонов в кровеносное русло из разрушенных фолликулов (тиреотоксическая фаза), за которой следует снижение функции (гипотиреоидная фаза), после чего показатели функции железы возвращаются к норме.

Редкие причины гипертиреоза

К казуистическим причинам гипертиреоза относятся:

• Рак щитовидной железы (злокачественная пролиферация тиреоидной ткани).
• Некоторые формы аденом гипофиза (ТТГ-продуцирующие доброкачественные опухоли), вызывающие вторичный гипертиреоз центрального генеза.

Каковы клинические проявления гипертиреоза?

Гипертиреоз приводит к выраженному ускорению основного обмена в организме, что сопровождается следующими дерматологическими симптомами:

• Гиперемия и эритематозные приливы к коже лица и кистей;
• Гладкая, тонкая, теплая и влажная кожа;
• Тонкие, мягкие, склонные к диффузному выпадению волосы на голове;
• Деформация ногтевых пластин (тиреоидная акропахия) и дистальное отделение ногтя от ногтевого ложа (онихолизис, симптом ногтей Пламмера);
• Генерализованный кожный зуд (pruritus);
• Крапивница.

Тиреоидная акропахия

Тиреоидная акропахия

Тиреоидная акропахия

Среди других системных клинических проявлений отмечаются тахикардия, сердцебиение, мелкоразмашистый тремор пальцев вытянутых рук, прогрессирующая потеря массы тела при повышенном аппетите, непереносимость жары, психоэмоциональная лабильность, тревожность и расстройства менструального цикла (олигоменорея или аменорея).

Болезнь Грейвса также может сопровождаться специфической тиреоидной дермопатией (претибиальной микседемой) и эндокринной офтальмопатией (экзофтальмом), ассоциированными с высоким циркулирующим пулом антител к рецепторам ТТГ.

Эндокринная офтальмопатия

Эндокринная офтальмопатия

Эндокринная офтальмопатия

• Претибиальная микседема развивается вследствие локального дермального муциноза — избыточного накопления гликозаминогликанов в дерме.
• Она поражает небольшое число пациентов с болезнью Грейвса (0,5–4,3%) и манифестирует, как правило, через 1–2 года после установки диагноза.
• В области передней поверхности голеней и тыла стоп появляются гиперемированные, плотные, болезненные при пальпации отечные бляшки и узлы.
• Кожа над очагами может приобретать багрово-синюшный или желтовато-коричневый оттенок с расширенными устьями волосяных фолликулов, напоминая «апельсиновую корку». В ряде случаев очаги приобретают веррукозный (бородавчатый) характер.

Претибиальная микседема

Претибиальная микседема

Претибиальная микседема

Каковы осложнения гипертиреоза?

Некомпенсированный гипертиреоз способен приводить к тяжелым системным осложнениям, среди которых:

• Фибрилляция предсердий и другие нарушения сердечного ритма;
• Тиреотоксическая кардиомиопатия;
• Хроническая сердечная недостаточность;
• Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт);
• Вторичный остеопороз с высоким риском патологических переломов костей.

К неотложным угрожающим жизни состояниям при гипертиреозе относятся тиреотоксический криз и тиреотоксический периодический паралич.

Тиреотоксический криз

Тиреотоксический криз (тиреоидный шторм):

• Характеризуется крайней степенью гиперметаболизма: помрачением сознания, психомоторным возбуждением, психозом, гипертермией и выраженной тахикардией.
• Встречается редко (около 1% случаев), но ассоциирован с высокой летальностью; обычно развивается у пациентов с недиагностированным или неадекватно леченым тиреотоксикозом.
• Триггерами криза часто служат интеркуррентные инфекции, травмы, хирургические вмешательства, терапия радиоактивным йодом или внезапная отмена антитиреоидных препаратов.

Тиреотоксический периодический паралич

Тиреотоксический периодический паралич проявляется внезапными эпизодами мышечной слабости на фоне острой гипокалиемии.

• Паралич скелетной мускулатуры возникает вследствие массивного перемещения ионов калия внутрь клеток под действием высоких концентраций тиреоидных гормонов.
• Состояние относительно редкое, но потенциально фатальное при вовлечении дыхательной мускулатуры.
• Патология значительно чаще встречается среди лиц азиатского происхождения (филиппинцев, малайзийцев, тайцев, вьетнамцев и корейцев), поражая до 2% пациентов с гипертиреозом в данных популяциях.

Как диагностируется гипертиреоз?

Диагноз устанавливается на основании результатов гормонального профиля щитовидной железы.

• Уровень ТТГ в сыворотке крови обычно супрессирован (значительно снижен).
• При ТТГ-секретирующей аденоме гипофиза (редко) уровень ТТГ повышен или неадекватно нормален.
• Уровни свободных Т4 (тироксина) и Т3 (трийодтиронина) в сыворотке крови повышены.
• При субклиническом гипертиреозе ТТГ снижен при нормальных показателях свободного Т4 и Т3.

Определение сывороточных аутоантител необходимо для верификации аутоиммунного генеза патологии. Панель включает:

• Антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО). Выявляются у 75% пациентов с болезнью Грейвса и обычно отсутствуют при многоузловом зобе;
• Антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ);
• Антитела к рецепторам ТТГ (АТ-рТТГ).

Общий клинический анализ крови и маркеры воспаления (C-реактивный белок) рутинно исследуются для исключения сопутствующей анемии и системной инфекции, вызвавшей тиреоидит.

Инструментальная диагностика включает:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы для оценки размеров, эхоструктуры и визуализации узловых образований.
• Сцинтиграфию щитовидной железы с радиофармпрепаратами для дифференциации «холодных» (неактивных) узлов и «горячих» (гиперфункционирующих) очагов.

Каково лечение гипертиреоза?

Терапия гипертиреоза включает медикаментозное лечение, радиойодтерапию, хирургическое вмешательство или их комбинацию.

Тиреостатическая медикаментозная терапия

• Карбимазол является препаратом выбора для блокирования синтеза тиреоидных гормонов. Он представляет собой пролекарство тиамазола (метимазола), который в ряде стран используется как альтернатива.
• Суточная доза варьирует от 10 до 40 мг в зависимости от исходного уровня свободного Т4. Достижение стойкого эутиреоза обычно занимает от 4 до 8 недель.
• Частые нежелательные реакции включают диспепсию, тошноту, кореподобную сыпь и кожный зуд. В редких случаях (< 0,5%) препараты вызывают агранулоцитоз и миелосупрессию. Пациентов необходимо предупредить о необходимости срочного обращения к врачу и сдачи клинического анализа крови при появлении лихорадки, язвенного стоматита или болей в горле.
• Прием тиреостатиков может быть прекращен при достижении клинико-лабораторной ремиссии (обычно через 18–24 месяца непрерывной терапии).
• Пропилтиоурацил рекомендован в первом триместре беременности, а также при индивидуальной непереносимости тиамазола/карбимазола.
• Бета-адреноблокаторы (например, пропранолол) широко применяются для симптоматического купирования тахикардии, тремора и вегетативной симптоматики. При наличии противопоказаний альтернативой служат недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил).

Радиойодтерапия

Лечение радиоактивным йодом (I-131) показано при рецидивах болезни Грейвса и функциональной автономии щитовидной железы (токсическом узловом зобе). В некоторых клинических протоколах метод рассматривается в качестве терапии первой линии у подростков.

• Радиоактивный изотоп йода принимается перорально и селективно накапливается в тиреоцитах, разрушая гиперфункционирующую ткань посредством бета-излучения, что приводит к стойкому снижению уровня тироксина.
• Полный терапевтический эффект развивается в течение 3–4 месяцев.
• Радиойодтерапия категорически противопоказана во время беременности и грудного вскармливания. Женщинам детородного возраста строго рекомендуется надежная контрацепция в течение как минимум 6 месяцев после процедуры. Пациентам следует минимизировать близкие контакты с окружающими, особенно детьми и беременными женщинами, на протяжении 2–4 недель после приема изотопа.

Хирургическое лечение

Субтотальная или тотальная тиреоидэктомия заключается в резекции части или удалении всей щитовидной железы.

• Оперативное лечение показано при больших размерах зоба с компрессионным синдромом (сдавление трахеи, одышка, дисфагия), подозрении на злокачественный процесс, а также при резистентности к тиреостатикам или непереносимости консервативной терапии.

Каков прогноз при гипертиреозе?

Прогноз при своевременном начале терапии благоприятный. После нормализации гормонального фона показан регулярный мониторинг функции щитовидной железы, так как у определенной доли пациентов возможны поздние рецидивы тиреотоксикоза либо развитие исхода в стойкий гипотиреоз, что требует пожизненного ежегодного контроля.