Что такое претибиальная микседема?

Претибиальная микседема представляет собой форму диффузного муциноза кожи, при которой происходит избыточное накопление гликозаминогликанов в дерме и подкожной жировой клетчатке. Гликозаминогликаны, также называемые мукополисахаридами, являются сложными углеводами, играющими ключевую роль в гидратации и тургоре тканей. Основным гликозаминогликаном при претибиальной микседеме является гиалуроновая кислота, синтезируемая фибробластами.

Претибиальная микседема также известна как локализованная микседема, тиреоидная дермопатия и инфильтративная дермопатия.

Чаще всего поражение локализуется в области передней поверхности голеней (претибиальная зона) и характеризуется плотным отеком и бугристостью кожи нижних конечностей.

Изменения, сходные с претибиальной микседемой, могут наблюдаться и у пациентов с эутиреозом без заболеваний щитовидной железы в анамнезе, в частности при выраженных гравитационных отеках и лимфедематозном муцинозе, ассоциированном с ожирением.

В чем причина претибиальной микседемы?

Точный механизм отложения гликозаминогликанов в коже голеней до конца не установлен.

Развитие претибиальной микседемы, вероятно, обусловлено сочетанием следующих факторов:

  • Иммунологический процесс: антитела к рецепторам тиреотропного гормона (рТТГ) связываются с рецепторами на фибробластах и стимулируют их к повышенной продукции гликозаминогликанов.
  • Клеточный процесс: фибробласты активируются опосредованно сенсибилизированными Т-лимфоцитами. Т-клетки, сенсибилизированные к общему антигену (вероятно, к белкам рТТГ), инфильтрируют дерму и выделяют цитокины, стимулирующие синтез гликозаминогликанов дермальными фибробластами.
  • Механический процесс: накопление муцина в зонах предшествующей травматизации, после длительного стояния и в гидростатически зависимых участках тела. Эта теория объясняет преимущественную претибиальную локализацию. Гравитационный застой может способствовать локальному скоплению иммунокомпетентных клеток и воспалительных белков, усугубляя проявления патологии.

Кто входит в группу риска?

Претибиальная микседема практически всегда ассоциирована с болезнью Грейвса (диффузным токсическим зобом). Болезнь Грейвса — это аутоиммунное заболевание, поражающее щитовидную железу, при котором стимулирующие антитела к рТТГ вызывают гиперпродукцию тиреоидных гормонов, приводя к гипертиреозу (тиреотоксикозу). Симптомы тиреотоксикоза включают снижение массы тела, тахикардию, потливость (гипергидроз) и тремор.

Классическая триада симптомов болезни Грейвса включает:

  1. Претибиальную микседему;
  2. Эндокринную офтальмопатию (экзофтальм за счет ретробульбарного накопления гликозаминогликанов);
  3. Тиреоидную акропахию (веретенообразное утолщение дистальных фаланг пальцев и деформация ногтей по типу «часовых стекол», сходное с симптомом барабанных палочек).

Особенности претибиальной микседемы:

  • Развивается у 0,5–4,3% пациентов с болезнью Грейвса; при тяжелой офтальмопатии частота достигает 13%.
  • Описаны редкие случаи у пациентов с тиреоидитом Хашимото, первичным гипотиреозом и при эутиреоидном состоянии.
  • Коррелирует с высокими титрами антител к рТТГ в сыворотке крови.
  • Пик заболеваемости приходится на возраст 40–60 лет.
  • Значительно чаще встречается у женщин (соотношение женщин и мужчин составляет 3,5:1).

Претибиальная микседема

Тиреоидная офтальмопатия

Тиреоидная акропахия

Клинические проявления претибиальной микседемы

Претибиальная микседема может манифестировать до, во время или после развития тиреотоксикоза. Выраженность дермопатии не коррелирует напрямую с текущим функциональным состоянием щитовидной железы. Как правило, изменения кожи возникают через 12–24 месяца после установления диагноза тиреотоксикоза.

  • Излюбленная локализация — передняя поверхность голеней, тыльная поверхность стоп или зоны предшествующих травм.
  • Чаще протекает бессимптомно и представляет косметическую проблему, однако может сопровождаться зудом или болезненностью.
  • Ранние высыпания представляют собой билатеральные плотные бляшки или узлы, не оставляющие ямки при надавливании; со временем они могут сливаться с образованием участков выраженного гиперкератоза, шелушения, утолщения и индурации кожи.
  • Устья волосяных фолликулов часто расширены, что придает коже вид «апельсиновой корки» (peau d'orange).
  • Цвет пораженной кожи варьирует от лилово-розового до желтовато-коричневого или бурого за счет гиперпигментации.
  • В очагах поражения могут отмечаться локальный гипергидроз и/или гипертрихоз.

Претибиальная микседема при болезни Грейвса

Претибиальная микседема при болезни Грейвса

Претибиальная микседема при болезни Грейвса

Посмотреть другие фотографии претибиальной микседемы ...

Клинические формы

Выделяют следующие клинические варианты претибиальной микседемы:

  • Диффузный плотный отек без образования ямки при надавливании — наиболее частая форма;
  • Бляшечная форма — возвышающиеся бляшки на фоне плотного отека;
  • Узловатая (нодулярная) форма — четко отграниченные тубулярные или округлые плотные узлы;
  • Элефантиазная (слоновоподобная) форма — массивные узловатые разрастания с выраженным вторичным лимфостазом (лимфедемой). Элементы сливаются, придавая всей конечности гипертрофированный, бугристый бородавчатый вид. Встречается редко.

Диагностика

Диагноз претибиальной микседемы устанавливается на основании анамнеза и характерной клинической картины при физикальном осмотре.

Биопсия кожи требуется редко, особенно при наличии подтвержденного гипертиреоза или эндокринной офтальмопатии Грейвса.

При выполнении патоморфологического исследования выявляется массивное отложение муцина (гликозаминогликанов) в интерстиции дермы и подкожной клетчатки.

Гистопатология претибиальной микседемы

Окрашивание гематоксилином и эозином

Положительное окрашивание на муцин (альциановый синий)

Накопление гидрофильного муцина вызывает выраженный интерстициальный отек дермы, что приводит к компрессии микроциркуляторного русла, окклюзии периферических лимфатических капилляров и вторичной лимфедеме.

В биоптате также визуализируется истончение коллагеновых волокон: они разволокнены, фрагментированы и раздвинуты муцинозным содержимым. Нередко определяются звездчатые фибробласты, хотя их общее количество обычно не увеличено. В сосочковом слое дермы вокруг кровеносных сосудов может присутствовать умеренный лимфоцитарный инфильтрат, а в эпидермисе — явления гиперкератоза.

Лечение претибиальной микседемы

Претибиальная микседема нередко протекает бессимптомно в легкой форме и может не требовать активного терапевтического вмешательства.

При наличии клинических симптомов применяются следующие подходы:

  • Устранение факторов риска:
    • Отказ от курения табака;
    • Коррекция избыточной массы тела;
    • Достижение и поддержание стойкого эутиреоза.
  • Компрессионная терапия: ношение медицинского компрессионного трикотажа помогает уменьшить явления сопутствующего лимфостаза;
  • Топические глюкокортикостероиды высокой и сверхвысокой степени активности, которые обычно рекомендуют наносить под окклюзионную повязку (например, под пленку) на ночь ежедневно или через день для усиления проникновения.

Другие методы лечения с зарегистрированной эффективностью включают:

Прогноз

Прогноз в целом благоприятный. Большинство пациентов с бессимптомной претибиальной микседемой не нуждаются в специфическом лечении.

У большинства пациентов с легкой формой дермопатии наступает полный спонтанный регресс высыпаний.

Даже при среднетяжелом течении более чем у половины больных наступает ремиссия в течение нескольких лет. Сложнее всего курации поддается элефантиазная форма, при которой вероятность полного разрешения минимальна.

Вероятность наступления ремиссии больше зависит от исходной тяжести дермопатии, чем от объема проводимой терапии.