Инфекция, вызванная Mycoplasma pneumoniae (Микоплазменная инфекция)

Что такое Mycoplasma pneumoniae?

Mycoplasma pneumoniae — это бактериальный микроорганизм, который, в отличие от других бактерий, лишен клеточной стенки. Он является распространенным возбудителем инфекций дыхательных путей.

Как передается и развивается инфекция?

Инфекция распространяется воздушно-капельным путем при контакте с респираторными выделениями из верхних и нижних дыхательных путей инфицированных лиц. Инкубационный период варьирует от 1 до 3 недель. M. pneumoniae служит частой причиной внебольничной пневмонии во всем мире. Иммунитет после перенесенного микоплазмоза непродолжителен, поэтому возможны повторные случаи заражения.

Каковы симптомы микоплазменной инфекции?

Во многих случаях инфекция, вызванная M. pneumoniae, протекает бессимптомно или сопровождается неспецифическими симптомами, такими как головная боль, субфебрильная температура, сухой кашель и общее недомогание. Физикальное обследование органов дыхания нередко не выявляет патологии, хотя аускультативно могут выслушиваться рассеянная крепитация, мелкопузырчатые хрипы и сухие свистящие хрипы. Тем не менее инфекция способна приводить к развитию пневмонии — тяжелого поражения легких.

M. pneumoniae также может вызывать осложнения со стороны других органов и систем вследствие прямой инвазии бактерий или иммуноопосредованного ответа на инфекционный процесс. Внелегочные осложнения иногда протекают тяжелее, чем первичная респираторная инфекция.

Основные патологические состояния, ассоциированные с микоплазменной инфекцией, приведены в таблице ниже.

Кожные высыпания при инфекции, вызванной M. pneumoniae

Кожные высыпания развиваются почти у трети пациентов с респираторной инфекцией, обусловленной M. pneumoniae.

Наиболее распространенным проявлением служит неспецифическая экзантема, при которой на коже туловища и конечностей появляются быстро регрессирующие эритематозные пятна. Эти участки эритемы разрешаются самостоятельно и не требуют специфической терапии.

При микоплазменной инфекции также описаны везикулы и буллы, петехии (мелкие геморрагические элементы пурпурного цвета) и уртикарные высыпания (волдыри).

Буллы при микоплазменной инфекции

Буллы при микоплазменной инфекции

Многоформная эритема

M. pneumoniae может провоцировать развитие большой формы многоформной экссудативной эритемы (МЭ; erythema multiforme major). Для нее характерны следующие клинические особенности:

• Приподнятые над уровнем кожи эритематозные мишеневидные очаги с тремя концентрическими зонами, включая центральную буллу (пузырь).
• Сыпь обычно манифестирует на дистальных отделах конечностей и затем распространяется на туловище.
• Мукозит: часто отмечаются конъюнктивит, язвенно-эрозивное поражение красной каймы губ, слизистой оболочки полости рта (стоматит) и половых органов.

Атипичная многоформная эритема при микоплазменной инфекции

Атипичная многоформная эритема при микоплазменной инфекции

Мишеневидные высыпания, ассоциированные с микоплазменной инфекцией

Синдром Стивенса–Джонсона / токсический эпидермальный некролиз

Синдром Стивенса–Джонсона (ССД) и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) в настоящее время рассматриваются как спектр единой редкой острой тяжелой кожно-слизистой реакции, сопровождающейся пластовым отслоением эпидермиса и эпителия слизистых оболочек. Общепринятая классификация определяет ССД при отслойке менее 10% площади поверхности тела (ППТ), ТЭН — при поражении более 30% ППТ, а перекрестную форму ССД/ТЭН — при отслойке от 10% до 30%. В большинстве случаев триггерами выступают лекарственные средства.

M. pneumoniae признана наиболее частой инфекционной причиной ССД, особенно среди детей и подростков. В ретроспективном исследовании всех случаев ССД в клинике Майо (США) за 8-летний период связь с M. pneumoniae была подтверждена у 22% пациентов. Медианный возраст этой группы составил 14 лет (диапазон — от 10 до 36 лет).

В редких случаях M. pneumoniae ассоциируется с развитием классического токсического эпидермального некролиза.

Микоплазма-ассоциированный мукозит

В редких случаях M. pneumoniae может вызывать изолированный мукозит полости рта (стоматит), конъюнктивит и эрозивно-язвенное поражение слизистых оболочек половых органов без сопутствующих кожных высыпаний. Данное состояние ранее описывалось под названиями «атипичный» или «неполный» синдром Стивенса–Джонсона (синдром Фукса), однако более точным нозологическим термином считается «микоплазма-ассоциированный мукозит». Заболевание преимущественно поражает детей и лиц молодого возраста.

Мукозит при микоплазменной инфекции

Микоплазма-индуцированная сыпь с мукозитом (MIRM)

Инфекция M. pneumoniae может вызывать поражение слизистых оболочек в сочетании с минимальными изменениями на коже, представляя собой процесс, патогенетически и клинически отличный от классического синдрома Стивенса–Джонсона и многоформной эритемы. По данным обзора 202 случаев, средний возраст пациентов составил 12 лет, при этом кожные элементы либо полностью отсутствовали (34%), либо были единичными (47%). Ведущую роль играло поражение слизистых оболочек: полости рта (94%), глаз (82%) и урогенитальной зоны (63%). Кожные высыпания носили везикуло-буллезный или мишеневидный характер с типичной акральной локализацией.

Выделяют следующие клинические формы поражения:

• Классическая MIRM: атипичная пневмония в сочетании с мукозитом и кожной экзантемой, которая может быть представлена:
  • везикуло-буллезными элементами (77%), рассеянными мишеневидными очагами (48%), папулами (14%), пятнами (12%) и кореподобными высыпаниями (9%).
• MIRM sine rash (MIRM без сыпи): атипичная пневмония с мукозитом при отсутствии выраженных кожных проявлений (допускается наличие «единичных эфемерных кореподобных элементов или мелких везикул»).
• Тяжелая MIRM: атипичная пневмония с вовлечением двух и более анатомических зон слизистых оболочек и обширной кожной сыпью с диффузными пузырями или плоскими атипичными мишеневидными очагами.

Ключевым отличием MIRM от лекарственно-индуцированного или герпес-ассоциированного синдрома Стивенса–Джонсона/токсического эпидермального некролиза является относительная скудность высыпаний на коже.

• Распространенные кожные поражения с пузырями и мишеневидными очагами на туловище чаще провоцируются медикаментами или вирусом простого герпеса.
• Изолированное поражение слизистых оболочек характерно именно для инфекции, вызванной микоплазмой.

Несмотря на то, что эрозии слизистых оболочек могут заживать с формированием рубцов, общий прогноз для жизни при MIRM благоприятный.

В современной дерматологической терминологии MIRM относится к обобщающей категории «реактивные инфекционные слизисто-кожные высыпания (RIME)».

Менее распространенные кожные синдромы

Инфекция M. pneumoniae также описана в ассоциации со следующими дерматологическими заболеваниями:

• Узловатая эритема (регистрируется у 8% инфицированных детей)
• Флагеллярная (плетевидная) эритема
• Болезнь Кавасаки
• Синдром Рейно и ознобление (перниоз)
• Лейкоцитокластический васкулит
• Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
• Субкорнеальный пустулезный дерматоз (болезнь Снеддона–Уилкинсона)
• Острый фебрильный нейтрофильный дерматоз (синдром Свита).

Диагностика инфекции, вызванной M. pneumoniae

Клиническое подозрение на микоплазменную инфекцию возникает при сочетании острого респираторного заболевания с любыми экзантемами, особенно при появлении высыпаний, напоминающих многоформную эритему.

Наиболее быстрым диагностическим методом является выявление ДНК M. pneumoniae методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в мазке из ротоглотки (зева), чувствительность и специфичность которого достигают 78–100%.

Серологическое исследование крови позволяет выявить специфические антитела классов IgM (через 7–10 дней от начала болезни) и IgG (через 3 недели). Чувствительность и специфичность серологических тестов ниже, чем у ПЦР (50–66%), однако точность диагностики повышается при исследовании парных сывороток в фазе реконвалесценции. Диагноз подтверждается при однократном титре антител >1:32 или четырехкратном нарастании титров IgG или IgM. Титры IgM сохраняются повышенными в течение нескольких недель, тогда как IgG персистируют на протяжении многих месяцев после перенесенного заболевания.

Рентгенологические изменения в легких при инфекции M. pneumoniae неспецифичны. Чаще всего визуализируется очагово-сливная или интерстициальная инфильтрация в одном или обоих легких. У 20% пациентов может определяться небольшой плевральный выпот.

Данные рутинных лабораторных анализов крови неспецифичны. Общее число лейкоцитов и лейкоцитарная формула могут оставаться в пределах референсных значений. Маркеры воспаления (СРБ, СОЭ) могут быть как нормальными, так и умеренно повышенными. Возможны незначительные отклонения в биохимических показателях функции печени.

В клиническом анализе крови могут выявляться:

• Признаки гемолиза: умеренная нормоцитарная нормохромная анемия, ретикулоцитоз, снижение концентрации гаптоглобина и/или положительная проба Кумбса.
• Холодовые агглютинины (высокий титр сывороточных IgM-антител, агглютинирующих эритроциты при температуре ниже температуры тела — 21–28 °C).
• Тромбоцитоз.
• Панцитопения (угнетение всех трех ростков кроветворения, встречается казуистически редко).

Лечение микоплазменной инфекции

Этиотропная терапия микоплазменной инфекции заключается в назначении макролидных антибиотиков, чаще всего эритромицина или рокситромицина. Антибактериальная терапия снижает контагиозность пациента, ускоряет регресс респираторной симптоматики и способствует разрешению кожных высыпаний.

Кларитромицин и азитромицин отличаются лучшим профилем переносимости со стороны ЖКТ и требуют менее частого приема.

Альтернативными препаратами при аллергии на макролиды, их непереносимости или высоком риске лекарственных взаимодействий выступают доксициклин или моксифлоксацин (с учетом возрастных противопоказаний).

Специфическая вакцинопрофилактика инфекции M. pneumoniae в настоящее время не разработана.

Лечение кожных проявлений

Неспецифические пятнисто-папулезные экзантемы не требуют системного лечения; для купирования сухости и дискомфорта применяют индифферентные эмоленты.

При уртикарных элементах (крапивнице) эффективны пероральные блокаторы H1-гистаминовых рецепторов (антигистаминные препараты).

При формировании пузырей, эрозий или вовлечении слизистых оболочек требуется консультация дерматовенеролога. Пациенты с поражениями типа многоформной эритемы и мукозитом нуждаются в тщательном поддерживающем уходе и мониторинге:

• Местная антисептическая и эпителизирующая терапия слизистых оболочек полости рта, конъюнктивы и гениталий.
• Адекватная регидратация и нутритивная поддержка.
• Обязательная консультация офтальмолога при синдроме «красного глаза», периорбитальной боли или нарушении остроты зрения.
• Рутинное назначение системных глюкокортикостероидов при сыпях, индуцированных M. pneumoniae, и микоплазменном ССД не имеет достаточной доказательной базы.
• Прогноз заболевания у исходно соматически сохранных детей и молодых людей, как правило, благоприятный.