Что такое реактивная инфекционная кожно-слизистая сыпь?

Реактивная инфекционная кожно-слизистая сыпь (RIME, от англ. reactive infectious mucocutaneous eruption) — это заболевание кожи и слизистых оболочек, протекающее с преимущественным поражением слизистых. Обычно оно развивается после бактериальной или вирусной инфекции дыхательных путей и чаще всего наблюдается у детей и подростков, хотя может встречаться и у взрослых.

В 2015 году был предложен термин «вызванная Mycoplasma pneumoniae сыпь и мукозит» (MIRM, mycoplasma pneumoniae-induced rash and mucositis), чтобы дифференцировать это специфическое поражение от многоформной эритемы, синдрома Стивенса — Джонсона (ССД) и токсического эпидермального некролиза (ТЭН). Классификация MIRM, исходно предложенная Ramien et al. в 2020 году, впоследствии была расширена до понятия «реактивная инфекционная кожно-слизистая сыпь» (RIME) — более широкого термина, объединяющего клинически сходные состояния, вызванные не только Mycoplasma pneumoniae, но и другими инфекционными патогенами.

Ключевые особенности RIME включают:

  • Развитие преимущественно у пациентов молодого возраста;
  • Тяжелое изолированное или преобладающее поражение слизистых оболочек;
  • Относительно скудные высыпания на коже;
  • Благоприятный прогноз.

Клиническое течение RIME обычно манифестирует симптомами респираторной инфекции примерно за одну неделю до появления высыпаний на коже и слизистых оболочках. Мукозит может поражать полость рта, конъюнктиву, урогенитальный тракт и желудочно-кишечный тракт; первичные элементы сыпи, как правило, представлены везикуло-буллезными или мишеневидными высыпаниями. Кожные поражения обычно локализуются на конечностях, включая акральные зоны.

Геморрагические эрозии и корки при RIME (RIME-пациент 1)

Тяжелые эрозии слизистой полости рта и губ при RIME (RIME-пациент 2)

Тяжелое поражение конъюнктивы при RIME (RIME-пациент 2)

Везикуло-буллезные мишеневидные высыпания на коже при RIME (RIME-пациент 1)

Нажмите здесь, чтобы посмотреть дополнительные изображения

Кто входит в группу риска?

RIME обычно поражает детей и подростков (медиана возраста составляет 12 лет) с небольшим преобладанием лиц мужского пола; однако описаны и редкие случаи у взрослых. Проспективное когортное исследование 2019 года показало, что у 22,7% детей с внебольничной пневмонией, ассоциированной с M. pneumoniae, развились кожно-слизистые изменения, при этом у 6,8% сформировалась полноценная клиническая картина RIME.

Генетическая предрасположенность предполагается на основании сообщений о рецидивирующих случаях RIME в пределах одной семьи, однако конкретные генетические маркеры в настоящее время не установлены.

Связи с расовой или этнической принадлежностью не выявлено.

Каковы причины заболевания?

Хотя точный патогенез RIME остается неизвестным, предполагается сочетание прямого воздействия факторов патогенности микроорганизмов и иммуновоспалительного ответа хозяина. Пусковым фактором RIME признаны инфекции дыхательных путей, среди которых Mycoplasma pneumoniae является наиболее частым возбудителем.

Помимо M. pneumoniae, триггерами могут выступать следующие патогены:

  • Chlamydia pneumoniae;
  • Метапневмовирус человека;
  • Вирус парагриппа 2-го типа;
  • Вирус гриппа В;
  • Риновирусы;
  • Энтеровирусы (например, вирус Коксаки);
  • Аденовирусы;
  • SARS-CoV-2 (COVID-19).

Каковы клинические проявления RIME?

RIME характеризуется тяжелым мукозитом и, как правило, скудным вариабельным поражением кожных покровов. У части пациентов кожная сыпь отсутствует вовсе — данная форма обозначается как RIME «sine rash» (без экзантемы).

Продромальные симптомы, такие как лихорадка, общее недомогание и кашель, обычно возникают за неделю до появления кожно-слизистых высыпаний и, по всей видимости, отражают первичную респираторную инфекцию, а не истинный продромальный период RIME.

Поражение слизистых оболочек

При RIME преимущественно страдают слизистые оболочки:

  • Полость рта (94–100% случаев):
    • Включает изолированные эрозии, язвы, геморрагические корки и везикуло-буллезные элементы; поражение может быть как ограниченным, так и диффузным — вплоть до тотальной десквамации и обнажения слизистой оболочки щек и губ;
  • Орган зрения (82–92% случаев):
  • Мочеполовая система (63–78% случаев):
    • Включает везикуло-буллезные элементы, эрозии и изъязвления головки полового члена, наружного отверстия уретры, ствола полового члена, мошонки, вульвы и влагалища;
  • Также могут вовлекаться слизистые оболочки носа, пищевода и перианальной области.

Кожные проявления

  • Поражение кожи при RIME часто отсутствует (34%) или носит скудный характер (47%). Однако в редких случаях кожные проявления могут быть распространенными.
  • Морфология высыпаний в порядке убывания частоты: везикуло-буллезные элементы (77%), мишеневидные очаги (48%), папулы (14%), пятна (12%) и кореподобная/пятнисто-папулезная сыпь (9%; которая может быть бледной и/или преходящей).
  • Наиболее частая локализация — акральные зоны и конечности (46%), реже генерализованный (31%) и туловищный (23%) типы распределения.

Каковы осложнения RIME?

Кожно-слизистые осложнения развиваются примерно у 10% пациентов, причем наиболее серьезными являются поражения органа зрения. К ним относятся:

  • Синдром сухого глаза;
  • Мадароз (выпадение ресниц);
  • Сморщивание конъюнктивы;
  • Синехии (сращения);
  • Изъязвление роговицы;
  • Слепота.

К кожным осложнениям относятся поствоспалительные дисхромии (например, поствоспалительная гиперпигментация) и формирование рубцов.

Системные осложнения встречаются крайне редко и включают рестриктивные заболевания легких, хронический облитерирующий бронхиолит и B-клеточную лимфопению.

Как диагностируется RIME?

Диагноз устанавливается клинически на основании анамнеза и данных физикального осмотра. RIME следует подозревать у детей и молодых людей при появлении эрозивно-язвенного поражения слизистых оболочек примерно через неделю после гриппоподобных симптомов (лихорадка, недомогание, кашель).

Клинические, рентгенологические и лабораторные признаки инфекционного триггера подтверждают диагноз и могут включать:

  • Рентгенографию органов грудной клетки;
  • Тесты на Mycoplasma pneumoniae:
    • Полимеразную цепную реакцию (ПЦР) мазка из зева/глотки (следует учитывать, что ПЦР-тесты могут оставаться положительными в течение нескольких месяцев после перенесенной инфекции);
    • Серологические тесты (IgM и IgG), однако на ранних стадиях они могут быть отрицательными; для точной верификации требуется оценка парных сывороток в острой фазе и в периоде реконвалесценции с интервалом в 4 недели;
  • Респираторные мультиплексные ПЦР-панели для выявления Chlamydia pneumoniae и респираторных вирусов;
  • Экспресс-тест на антиген (РХА) или тест амплификации нуклеиновых кислот (МАНК/ПЦР) на SARS-CoV-2.

Гистологическая картина характеризуется апоптозом кератиноцитов и скудными периваскулярными дермальными инфильтратами. Однако биопсия кожи рутинно не проводится, поскольку гистологически RIME невозможно достоверно отличить от других сходных заболеваний, таких как многоформная эритема или ССД/ТЭН.

С чем дифференцируют RIME?

Каково лечение RIME?

Единые общепринятые клинические рекомендации в настоящее время отсутствуют. Комплексный подход включает поддерживающую терапию, ранние междисциплинарные консультации со смежными специалистами, а также антибактериальную и иммуномодулирующую терапию по показаниям.

Примерно 4% пациентов с RIME требуют госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), однако это обусловлено преимущественно дыхательными осложнениями микоплазменной пневмонии, а не тяжестью поражения кожи и слизистых. При любых признаках вовлечения глаз необходима безотлагательная консультация офтальмолога для предотвращения необратимых осложнений.

Общие мероприятия

  • Инфузионная терапия и нутритивная поддержка: при выраженной дисфагии и невозможности самостоятельного приема пищи рассматривается установка назогастрального зонда;
  • Уход за кожей и обезболивание: применение эмолентов и атравматичных неприлипающих повязок; при необходимости назначается системная анальгезия;
  • Уход за губами: регулярные аппликации марлевых салфеток, смоченных физиологическим раствором, частое и обильное нанесение белого вазелина или других барьерных средств;
  • Поражение полости рта: полоскание местными анестетиками и комбинированными растворами (например, суспензиями с антацидами, дифенгидрамином и лидокаином).

Специфическая терапия

Антибактериальные препараты:

  • Кожно-слизистые поражения: остается неясным, сокращает ли антибиотикотерапия частоту, тяжесть или продолжительность кожно-слизистых проявлений. Тем не менее верифицированная бактериальная инфекция требует назначения этиотропной антибактериальной терапии согласно протоколам.
  • Кожные высыпания: антибиотики традиционно рекомендуются при распространенном поражении кожи, хотя убедительная доказательная база отсутствует. Препаратами выбора являются макролиды. При резистентности M. pneumoniae к макролидам может потребоваться пролонгированный курс или альтернативные препараты (тетрациклины или респираторные фторхинолоны с учетом возрастных ограничений).
  • Респираторный тракт: рутинное назначение антибиотиков при неосложненных инфекциях верхних дыхательных путей или бронхитах не рекомендовано; пневмония лечится строго по клиническим рекомендациям.

Иммуномодулирующие средства:

Системные глюкокортикостероиды и другие противовоспалительные препараты применяются при лечении RIME, особенно при тяжелом генерализованном мукозите или выраженном болевом синдроме. Однако высококачественных доказательств и стандартизированных схем дозирования на сегодняшний день нет.

  • Системные глюкокортикостероиды. Примеры схем:

    • Преднизолон: 0,5–1 мг/кг/сут перорально в течение 7–10 дней;
    • Метилпреднизолон: пульс-терапия 15–30 мг/кг/сут в/в (максимально до 1 г/сут) в течение 3 дней;
    • Дексаметазон: 1,5 мг/кг/сут в/в в течение 3 дней.

  • Стероидсберегающие препараты. Примеры режимов:

    • Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ): 0,5 г/кг/сут в течение 4 дней или 1 г/кг/сут в течение 2–3 дней, в виде монотерапии или в сочетании с метилпреднизолоном;
    • Циклоспорин: 3–5 мг/кг/сут в 2 приема в течение 7 дней с последующим снижением дозы на 50% в течение следующих 7 дней (в небольших сериях наблюдений показал сокращение сроков эпителизации);
    • Этанерцепт (ингибитор ФНО-альфа): 3–5 мг/кг/сут в 2 введения в течение 7–10 дней (может рассматриваться в тяжелых рефрактерных случаях).

Особенности терапии при вовлечении отдельных органов:

  • Орган зрения — консультация офтальмолога обязательна в кратчайшие сроки. Описаны благоприятные исходы раннего применения комбинации топических кортикостероидов и антибактериальных глазных капель для купирования конъюнктивита. В тяжелых случаях может потребоваться трансплантация амниотической мембраны;
  • Урогенитальная зона — нанесение вазелина на эрозивные дефекты. Топические кортикостероиды (например, 0,1% мазь триамцинолона) могут применяться для купирования воспаления, уменьшения отека и боли.

Каков прогноз при RIME?

RIME ассоциирован с низкой летальностью (2–3%), и у большинства пациентов наступает полное выздоровление. Наиболее частыми последствиями являются рубцовые сращения (синехии) слизистых оболочек и поствоспалительная гиперпигментация кожи. Рецидивы заболевания регистрируются приблизительно в 8% случаев.

Нажмите здесь, чтобы посмотреть изображения