Что такое простой герпес?
Простой герпес (herpes simplex) — это широко распространенная вирусная инфекция, проявляющаяся локализованными везикулезными высыпаниями. Большинство людей сталкиваются с ней один или несколько раз в течение жизни.
В обиходе простой герпес часто называют «простудой» или «лихорадкой» на губах, поскольку рецидивы заболевания нередко провоцируются острыми респираторными инфекциями или лихорадочными состояниями.
Лабиальный герпес
Простой герпес на коже щеки
Герпетический панариций
Что вызывает простой герпес?
Инфекция вызывается одним из двух серотипов вируса простого герпеса (ВПГ / HSV), относящихся к семейству двухцепочечных ДНК-содержащих вирусов Herpesvirales:
- ВПГ-1 (HSV-1) преимущественно ассоциирован с поражением периоральной области и лица.
- ВПГ-2 (HSV-2) преимущественно ассоциирован с поражением половых органов и перианальной зоны (аногенитальный герпес).
Тем не менее, любой из этих вирусов может поражать практически любой участок кожи или слизистых оболочек.
После первичного эпизода инфицирования ВПГ переходит в латентное состояние в паравертебральных сенсорных ганглиях спинного мозга, иннервирующих соответствующий дерматом. Во время рецидива вирус мигрирует по аксонам нервов к коже или слизистым оболочкам, где начинает активно реплицироваться, вызывая появление клинических симптомов. После каждого обострения вирус вновь пожизненно переходит в неактивную фазу.
В период обострения возможна аутоинокуляция вируса на новые участки кожи с формированием свежих везикул наряду с первичным очагом поражения.
Кто входит в группу риска?
Первичное инфицирование ВПГ-1 обычно происходит в младенческом и раннем детском возрасте. В густонаселенных регионах с низким социально-экономическим уровнем почти все дети инфицируются к 5 годам. В других регионах заболеваемость ниже; например, в Великобритании антитела определяются менее чем у половины поступающих в университеты студентов. Инфицирование ВПГ-2, как правило, происходит после наступления половой зрелости и передается половым путем.
ВПГ передается при прямом или косвенном контакте с источником активной инфекции; вирусовыделение длится от 7 до 12 дней. Бессимптомное выделение вируса со слюной или генитальным секретом также может приводить к инфицированию, однако титр выделяемого вируса при отсутствии клинических проявлений в 100–1000 раз ниже, чем в активную фазу. Инкубационный период составляет от 2 до 12 дней.
Микротравмы способствуют внедрению ВПГ в эпителий. Примеры:
- У детей, сосущих палец, вирус может передаваться из полости рта на кожу пальца.
- У медицинских работников может развиваться герпетический панариций.
- У спортсменов, занимающихся контактными единоборствами или регби, могут возникать сгруппированные везикулы на щеке («герпес борцов» / scrumpox).
Каковы клинические проявления простого герпеса?
Первичный герпес
Первичная инфекция ВПГ может протекать субклинически или в легкой форме, однако клинически выраженный первичный эпизод обычно протекает значительно тяжелее последующих рецидивов. Инфекция, вызванная ВПГ-2, чаще манифестирует выраженной симптоматикой, чем инфекция ВПГ-1.
Первичный ВПГ-1 у детей от 1 до 5 лет чаще всего проявляется острым герпетическим гингивостоматитом. Симптомы включают лихорадку (нередко фебрильную), беспокойство и выраженную гиперсаливацию. Прием пищи и жидкости резко болезнен, появляется гнилостный запах изо рта. Десны отечны, гиперемированы, легко кровоточат. На языке, мягком небе, слизистой оболочке глотки и щек формируются беловатые везикулы, быстро трансформирующиеся в болезненные эрозии и афты с желтоватым налетом. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации.
Лихорадка купируется через 3–5 дней, а полное выздоровление обычно наступает в течение 2 недель.
Первичный ВПГ-2 манифестирует картиной генитального герпеса после начала половой жизни. Болезненные везикулы, эрозии, выраженная эритема и отек сохраняются при отсутствии лечения в течение 2–3 недель и часто сопровождаются лихорадкой и болезненной паховой лимфаденопатией.
У мужчин высыпания чаще всего локализуются на головке полового члена, крайней плоти и теле полового члена. Анальный герпес чаще встречается у мужчин, практикующих секс с мужчинами.
У женщин высыпания возникают на вульве и слизистой оболочке влагалища. Часто наблюдается выраженная болезненность или затруднение при мочеиспускании (дизурия). Герпетическое поражение шейки матки может приводить к формированию обширных язвенно-эрозивных дефектов.
Рецидивирующий простой герпес
После первичного эпизода, вне зависимости от выраженности симптомов, инфекция может протекать латентно и никогда более не манифестировать. При снижении специфического противовирусного иммунитета рецидивы возникают достаточно часто, особенно при генитальном герпесе, вызванном ВПГ-2.
Триггерами рецидивов могут выступать:
- Микротравмы, хирургические вмешательства или инвазивные косметологические процедуры в соответствующей зоне;
- Острые респираторные вирусные инфекции;
- Инсоляция (УФ-облучение);
- Гормональные колебания (у женщин обострения нередко коррелируют с предменструальной фазой);
- Психоэмоциональный стресс.
Во многих случаях видимую причину обострения установить не удается.
При рецидивах везикулы имеют меньший размер и располагаются более компактно по сравнению с первичным процессом. Высыпания обычно локализуются в той же анатомической зоне, что и при первичной инфекции.
- Рецидивирующий ВПГ-1 может появляться на любых участках, чаще всего на лице, в особенности на красной кайме губ (herpes labialis).
- Рецидивирующий ВПГ-2 также может локализоваться повсеместно, но наиболее типично поражение гениталий и ягодичной области.
Появлению сыпи обычно предшествуют продромальные явления в виде зуда, жжения или парестезий; спустя несколько часов на эритематозно-отечном фоне формируется скопление мелких, плотно сгруппированных везикул с серозным содержимым, часто с пупковидным вдавлением в центре. Везикулы вскрываются с образованием эрозий, которые затем покрываются корками и эпителизируются в течение 7–10 дней без образования рубцов. Общее состояние может не нарушаться, либо отмечаются субфебрилитет, локальная болезненность и регионарный лимфаденит.
В некоторых случаях герпетические везикулы располагаются линейно по ходу нервных стволов, напоминая опоясывающий лишай (зостериформное распределение), особенно при локализации на коже грудной клетки или поясничной области.
На месте разрешившихся рецидивирующих высыпаний могут оставаться очаги поствоспалительной дисхромии или поверхностные рубчики, что более заметно у лиц с темными фототипами кожи.
Пустула при простом герпесе
Сгруппированные везикулы, трансформировавшиеся в эрозии на проксимальном ногтевом валике
Посмотреть другие фотографии простого герпеса.
Как диагностируется простой герпес?
При атипичной клинической картине диагноз подтверждается методом ПЦР (полимеразной цепной реакции) соскоба со дна свежих везикул или эрозий, либо вирусологическим посевом на культуре клеток. Серологическое исследование крови на антитела к ВПГ малоинформативно для диагностики текущего обострения, так как большинство взрослого населения серопозитивно, и наличие титра IgG не подтверждает этиологию конкретного кожного элемента.
Каковы осложнения простого герпеса?
Герпетическое поражение глаз
ВПГ может вызывать выраженный отек век, конъюнктивит, стромальный кератит и поверхностное изъязвление роговицы (древовидная язва роговицы, хорошо визуализируемая при окрашивании флуoresцеином).
Поражение ротоглотки
Герпетический фарингит сопровождается выраженным болевым синдромом и дисфагией.
Герпетиформная экзема Капоши
У пациентов с атопическим дерматитом или болезнью Дарье суперинфекция ВПГ может приводить к жизнеугрожающему диссеминированному процессу — герпетиформной экземе Капоши (eczema herpeticum). Фоновый дерматоз может находиться как в активной стадии, так и в ремиссии. Характерно внезапное появление диссеминированных пустулезно-везикулезных высыпаний на лице и туловище, сопровождающееся высокой лихорадкой и генерализованной лимфаденопатией.
Многоформная эритема
Единичный эпизод или рецидивирующая многоформная эритема могут развиваться как реактивное иммуноопосредованное состояние на инфекцию ВПГ. Сыпь представлена симметричными эритематозными бляшками на кистях, предплечьях, стопах и голенях с патогномоничными «мишеневидными» (кокардоподобными) элементами, в центре которых могут формироваться пузыри. Нередко в процесс вовлекаются слизистые оболочки.
Неврологические осложнения
Поражение двигательных ветвей черепных нервов вирусом простого герпеса может приводить к транзиторному парезу мимической мускулатуры. Редко за 1–2 дня до появления высыпаний отмечаются интенсивные невропатические боли (синдром Мориса). В редких случаях развивается герпетический менингит или менингоэнцефалит.
Диссеминированная инфекция
Диссеминированная герпетическая инфекция с формированием персистирующих хронических язвенных дефектов кожи представляет серьезную угрозу для пациентов с выраженным иммунодефицитом (в частности, при ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа).
Древовидная язва роговицы
Герпетиформная экзема Капоши
Многоформная эритема
Как лечится простой герпес?
Легкие, неосложненные формы рецидивирующего герпеса не всегда требуют системной терапии. Везикулы можно изолировать гидроколлоидными пластырями. При тяжелом, часто рецидивирующем или первичном течении показано назначение системных противовирусных препаратов прямого действия.
Основные противовирусные препараты и стандартные терапевтические дозы:
- Ацикловир — по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней;
- Валацикловир — по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней;
- Фамцикловир — однократно в дозе 1500 мг (3 таблетки по 500 мг) либо по стандартным схемам.
У пациентов с иммунодефицитными состояниями, при герпетиформной экземе Капоши и генерализованных формах применяются более высокие дозировки и длительные курсы терапии, в том числе парентеральное введение ацикловира.
Топические формы ацикловира или пенцикловира могут сокращать продолжительность обострения, при условии, что их нанесение начато в продромальном периоде.
Можно ли предотвратить рецидивы простого герпеса?
Поскольку ультрафиолетовое облучение является частым провоцирующим фактором периорального герпеса, рекомендована адекватная фотопротекция с применением солнцезащитных средств с высоким фактором защиты (SPF).
Противовирусные химиопрепараты блокируют репликацию ВПГ в клетках эпителия кожи и слизистых оболочек, однако они не способны элиминировать вирус из латентного состояния в нервных ганглиях. Системные препараты ускоряют эпителизацию элементов и купируют симптомы, но один курс не гарантирует отсутствие рецидивов в будущем. Пациентам с часто рецидивирующим герпесом (более 6 раз в год) назначается супрессивная противовирусная терапия непрерывным курсом на протяжении нескольких месяцев.