Что такое гепатит?

Гепатит — неспецифический медицинский термин, обозначающий воспаление ткани печени. Выделяют острые и хронические формы гепатита, которые могут проявляться тошнотой, желтухой, выраженной утомляемостью и патологическими изменениями биохимических функциональных проб печени.

Причинами развития гепатита могут быть:

  • Алкоголь;
  • Токсическое действие лекарственных средств или медикаментозная аллергия;
  • Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей;
  • Аутоиммунные заболевания;
  • Метаболические нарушения — жировая дистрофия печени (неалкогольный стеатогепатит);
  • Инфекции, вызванные паразитами, бактериями, грибами и вирусами.

Что такое вирусный гепатит?

Вирусный гепатит — воспаление печени, вызванное инфицированием гепатотропными вирусами. К ним относятся вирусы гепатита A (HAV), гепатита B (HBV), гепатита C (HCV), гепатита D (HDV) и гепатита E (HEV).

Недавно открытые патогены (например, вирус SEN-V) могут быть причиной дополнительных случаев гепатита, не относящегося к типам A–E (ни-A, ни-E).

Поражение печени по типу гепатита способны вызывать и многие другие вирусные инфекции, в том числе:

Острый гепатит

После первичного заражения острый вирусный гепатит может закончиться самоизлечением либо протекать субклинически (бессимптомно). Острая инфекция, вызванная HAV и HBV, обычно манифестирует выраженной симптоматикой, тогда как острые формы HCV и HEV чаще протекают бессимптомно. При этом вирус гепатита E является одной из наиболее частых причин острого вирусного гепатита в мире.

К частым симптомам острого вирусного гепатита относятся лихорадка, потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея, иктеричность (пожелтение) кожи и склер, а также потемнение мочи.

Поврежденная паренхима печени теряет способность полноценно метаболизировать желчные пигменты, что приводит к повышению концентрации циркулирующего в крови билирубина. Это вызывает окрашивание кожи и склер в желтый цвет — желтуху. В биохимическом анализе крови регистрируется значительное повышение уровня печеночных трансаминаз (в частности, аланинаминотрансферазы — АЛТ).

Тяжелое течение вирусного гепатита, вызванного HAV, HBV или HEV (в странах Азии), способно приводить к острой печеночной недостаточности или молниеносному (фульминантному) гепатиту в объеме до 1% всех клинических случаев. Клинические признаки фульминантного гепатита включают:

  • Асцит (скопление свободной жидкости в брюшной полости) вследствие гипоальбуминемии (снижения сывороточного альбумина);
  • Коагулопатический геморрагический синдром и спонтанные кровотечения из-за выпадения белковосинтетической функции печени по выработке факторов свертывания крови. В коагулограмме отмечается удлинение протромбинового времени и рост МНО (международного нормализованного отношения);
  • Гипергликемию при тяжелом септическом течении;
  • Печеночную энцефалопатию вследствие кумуляции нейротоксических метаболитов в ткани головного мозга, что проявляется дезориентацией, сонливостью, изменением личности и прогрессирует до угнетения сознания и комы;
  • Генерализованную бактериальную суперинфекцию, вызванную условно-патогенными микроорганизмами, такими как Vibrio vulnificus и Escherichia coli.

Большинство случаев острого вирусного гепатита благополучно разрешаются в течение нескольких дней или недель. Нередко требуется лишь базисная поддерживающая терапия. Фульминантный гепатит также может регрессировать на фоне интенсивной терапии, однако нередко приводит к летальному исходу или требует экстренной трансплантации печени.

Хронический гепатит

Острый вирусный гепатит может трансформироваться в хроническую форму; это характерно преимущественно для инфекций, вызванных вирусами гепатита B и C. Гепатиты A и E в хроническую форму у иммунокомпетентных лиц не переходят.

У подавляющего большинства новорожденных, инфицированных HBV, формируется хроническая инфекция (до 90%), тогда как среди взрослых хронизация HBV-инфекции наблюдается лишь у меньшинства (около 5%).

Инфицирование вирусом гепатита C (HCV) приводит к хронизации процесса приблизительно в 70% случаев.

Многие пациенты длительное время чувствуют себя удовлетворительно, несмотря на персистенцию вируса. Тем не менее, у 20% из них формируется цирроз печени — его развитие может занимать десятилетия, но в конечном итоге представляет прямую угрозу для жизни. Хронический гепатит также способен вызывать внепеченочные проявления с поражением суставов, мышечной ткани, нервной системы, почек и кожных покровов [см. Кожные признаки вирусных гепатитов].

Гепатит A

Вирус гепатита A (HAV) представляет собой РНК-содержащий вирус, передающийся преимущественно фекально-оральным механизмом (водным или алиментарным путем, например, при употреблении контаминированной воды или инфицированной пищи). Механическими переносчиками могут служить комнатные мухи.

Инкубационный период составляет в среднем около 4 недель (с широким диапазоном колебаний). Экскреция вируса с калом начинается с первой недели инфицирования. Взрослые переносят острую инфекцию тяжелее детей и имеют более высокий риск неблагоприятного исхода.

Вирус гепатита A никогда не приводит к формированию хронической инфекции.

Кто подвержен риску заражения гепатитом A?

Инфекция HAV широко распространена в развивающихся странах, особенно на Ближнем Востоке. Большинство коренных жителей этих регионов переносят инфекцию в детском возрасте, тогда как непривитые взрослые путешественники подвергаются высокому риску заражения.

Профилактика

  • Вакцинация против гепатита A показана взрослым и детям старше одного года и настоятельно рекомендуется лицам, выезжающим в эндемичные развивающиеся регионы.
  • Необходимо избегать употребления потенциально контаминированной или неочищенной водопроводной воды: в сомнительных случаях следует употреблять бутилированную или кипяченую воду.
  • Мясо и морепродукты должны подвергаться достаточной термической обработке; недопустимо употребление сырых моллюсков.
  • Следует избегать продуктов с добавлением термически необработанных кремов, майонеза, сыров или йогуртов сомнительного происхождения.
  • Необходимо строго соблюдать правила личной гигиены: тщательно и часто мыть руки с мылом и вытирать их одноразовыми бумажными полотенцами.

Лечение гепатита A

Специфической этиотропной терапии против HAV не существует; заболевание обычно разрешается самостоятельно в течение нескольких недель.

Лицам с высоким риском инфицирования в течение первых двух недель после вероятного контакта может быть назначен человеческий нормальный иммуноглобулин для внутривенного или внутримышечного введения, обеспечивающий кратковременную пассивную защиту.

Гепатит B

HBV представляет собой частично двухцепочечный ДНК-содержащий вирус из семейства Hepadnaviridae. Выделяют восемь основных генотипов (A–H). Передача осуществляется парентеральным (через кровь и ее компоненты) или половым путем.

Первичное инфицирование нередко протекает субклинически, однако у 1–2% больных в ранние сроки развивается острая печеночная недостаточность. Хроническая форма заболевания формируется у части пациентов и может приводить к развитию цирроза или гепатоцеллюлярной карциномы (в 25–40% случаев хронического течения). HBV также может стать причиной иммунокомплексного поражения почек (гломерулонефрита). У инфицированных новорожденных вероятность перехода в хронический гепатит B во много раз выше, чем у взрослых.

Кто подвержен риску заражения гепатитом B?

HBV обнаруживается в крови, слюне, сперме и вагинальном отделяемом. Инфицированная мать может передать вирус ребенку в процессе родов — это называется вертикальной передачей.

Профилактика гепатита B

  • Вакцинация обеспечивает надежную защиту от инфицирования.
  • Предотвращение или снижение риска заражения достигается использованием барьерной контрацепции (латексных презервативов) и категорическим отказом от совместного использования инъекционных игл или нестерильного инструментария для татуажа.
  • Медицинскому персоналу необходимо строго соблюдать технику безопасности для предотвращения аварийных ситуаций и уколов иглами.
  • Новорожденным от HBsAg-положительных матерей в первые 12 часов жизни показано введение специфического иммуноглобулина против гепатита B одновременно с первой дозой вакцины.

Лечение гепатита B

Большинство взрослых пациентов с острым гепатитом B выздоравливают спонтанно без назначения этиотропных препаратов. При тяжелом затяжном течении могут применяться аналоги нуклеозидов (ламивудин и др.).

Пациентам с хроническим гепатитом B назначается противовирусная терапия для минимизации риска развития цирроза и рака печени. Интерферон альфа и пегилированный интерферон угнетают репликацию вируса и усиливают иммунный клиренс. Другие высокоэффективные препараты включают ламивудин, адефовир, энтекавир и телбивудин (а также тенофовир).

Гепатит C

HCV — РНК-содержащий вирус, являющийся ведущей причиной развития хронических гепатитов во всем мире. Выделяют не менее шести основных генотипов. Заражение происходит преимущественно через инфицированную кровь.

Острая фаза гепатита C у большинства пациентов протекает бессимптомно, однако в 70% случаев наблюдается хронизация процесса. Это может приводить к прогрессирующему фиброзу, циррозу и гепатоцеллюлярной карциноме примерно у 20% инфицированных.

Кто подвержен риску заражения гепатитом C?

Заражение вирусом гепатита C происходит преимущественно при гемотрансфузиях непроверенной крови, при незащищенных половых контактах и инъекционном употреблении психоактивных веществ (горизонтальная передача). Гепатит C поражает представителей всех рас и обоих полов в равной степени. Заболевание чаще регистрируется в социально незащищенных группах. Пик заболеваемости приходится на возраст 30–50 лет; у детей встречается крайне редко.

Профилактика гепатита C

  • Вакцины против вируса гепатита C не существует.
  • Необходимо избегать рискованного поведения: совместного использования игл, шприцев, а также предметов личной гигиены (зубных щеток, бритвенных станков).

Лечение гепатита C

Если острый гепатит C не разрешается самостоятельно в течение 2–3 месяцев, показано назначение противовирусной терапии.

Для лечения хронической инфекции HCV применяются современные схемы прямого противовирусного действия (ПППД):

  • Пегилированный интерферон в комбинации с рибавирином (историческая схема);
  • Боцепревир;
  • Ледипасвир в комбинации с софосбувиром;
  • Паритапревир в комбинации с ритонавиром и омбитасвиром;
  • Дасабувир и рибавирин.

Гепатит D

HDV (дельта-вирус) является дефектным вирусом и распространяется через инфицированную кровь исключительно одновременно с HBV (коинфекция) либо у лиц, уже являющихся носителями HBV (суперинфекция). Меры профилактики аналогичны таковым при гепатите B.

Терапия хронического гепатита D обычно основывается на применении пегилированного интерферона (а также современных ингибиторов проникновения вируса, таких как булевиртид).

Гепатит E

HEV — зоонозный вирус, передающийся при прямом контакте с инфицированными животными (особенно свиньями), фекально-оральным путем, вертикально от матери к плоду или парентерально при переливании компонентов крови и трансплантации органов. Половой путь передачи не доказан.

Наибольшему риску заражения подвергаются путешественники, посещающие развивающиеся страны.

Широкодоступной международной вакцины против HEV нет. Как и в случае гепатита A, профилактика сводится к исключению употребления сомнительной воды и пищи, соблюдению строгих санитарно-гигиенических правил.

Гепатит E обычно заканчивается выздоровлением через несколько недель или месяцев. Однако у пациентов с выраженным иммунодефицитом и у реципиентов трансплантатов описаны случаи хронического течения HEV-инфекции. Особую опасность HEV представляет для беременных женщин, у которых высок риск развития фульминантного гепатита.

Диагностика гепатита

Лабораторная диагностика включает следующие анализы крови:

  • Биохимические функциональные пробы печени, в особенности уровни аминотрансфераз (АСТ, АЛТ) и фракций билирубина;
  • Коагулограмма (оценка протромбинового времени, МНО);
  • Показатели функции почек (креатинин, мочевина);
  • Уровень глюкозы крови;
  • Серологические маркеры гепатитов.

В анализе мочи определяется наличие уробилина и билирубина.

Биопсия печени может рекомендоваться для оценки степени фиброза и выраженности некровоспалительного процесса у пациентов с хроническим гепатитом B или C.

Серологическая диагностика гепатитов

  • Антитела класса IgM появляются на ранних этапах острой инфекции.
  • Антитела класса IgG вырабатываются в более поздние сроки и свидетельствуют о перенесенной инфекции или переходе процесса в хронический.

Гепатит B (HBV):

  • Анти-HBs (HBsAb) выявляются в поздней стадии реконвалесценции. Их присутствие свидетельствует о формировании постинфекционного или поствакцинального иммунитета; они сохраняются пожизненно. У хронических вирусоносителей анти-HBs отсутствуют.
  • HBsAg (поверхностный антиген вируса гепатита B) циркулирует в крови как при остром, так и при хроническом течении. Персистенция HBsAg в сыворотке более шести месяцев свидетельствует о хронизации инфекции.
  • HBeAg — секретируемый белок, служащий маркером активной репликации вируса. Антитела к нему (анти-HBe) появляются по мере снижения репликативной активности вируса и указывают на низкую степень контагиозности носителя.

Гепатит C (HCV):

  • Анти-HCV антитела свидетельствуют о текущей или ранее перенесенной инфекции. Тест-системы третьего поколения обладают высокой чувствительностью и специфичностью и позволяют выявлять антитела уже через 4–10 недель после заражения.
  • Определение РНК HCV методом ПЦР является наиболее специфичным тестом. ПЦР позволяет диагностировать острую инфекцию HCV еще до появления антител («серонегативное окно»).

Гепатит E (HEV):

  • ИФА на специфические антитела к HEV (IgM и IgG), а также ПЦР на РНК HEV.

Реактивация вирусного гепатита

Иммуносупрессивная терапия способна приводить к реактивации латентной инфекции HBV или HCV. Примерами таких триггеров служат:

Перед назначением иммуносупрессивных препаратов все пациенты должны проходить обязательный скрининг на вирусные гепатиты. Противовирусная терапия (например, ламивудином, энтекавиром или тенофовиром) может назначаться профилактически за 1–2 недели до начала иммуносупрессии и продолжаться длительно. В случае развития обострения (флэра) HBV противовирусная терапия должна начинаться немедленно, поскольку отсрочка назначения медикаментов не позволяет быстро остановить репликацию и предупредить фульминантную печеночную недостаточность.

У пациентов с исходными заболеваниями печени также повышен риск лекарственного поражения печени на фоне иммуносупрессивной терапии.

Воспалительный синдром восстановления иммунитета

Воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ/IRIS) может развиваться у пациентов с ВИЧ-инфекцией на фоне начала высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). По мере снижения вирусной нагрузки ВИЧ и восстановления пула CD4+ Т-лимфоцитов иммунная система начинает гиперреактивно реагировать на антигены латентных или нелеченых сопутствующих патогенов. При наличии коинфекции HBV или HCV это может вызывать бурное некровоспалительное поражение печени с развитием тяжелого гепатита.

Предшествующая инфекция могла быть диагностирована ранее либо протекать субклинически. К другим типичным инфекциям, ассоциированным с развитием IRIS, относятся цитомегаловирусная инфекция, опоясывающий лишай (Herpes zoster), инфекция, вызванная Mycobacterium avium complex (MAC) [см. Атипичные микобактериальные инфекции], пневмоцистная пневмония и Mycobacterium tuberculosis (туберкулез).

Список литературы

  • McPhee SJ, Papadakis MA, Tierney LM. Current Medical Diagnosis and Treatment. 46th Edition. McGraw-Hill Companies Inc. 2008
  • Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th Edition. McGraw-Hill Companies Inc. 2005
  • Ghosn SH, Kibbi AG. Cutaneous manifestations of liver diseases. Clin Dermatol. 2008;26(3):274-82. doi:10.1016/j.clindermatol.2008.02.001 PubMed
  • Safe Prescribing of Direct-Acting Antivirals for Treatment of Hepatitis C — It’s Complicated. Prescriber Update. Medsafe New Zealand, December 2016.
  • Harvala H, Wong V, Simmonds P, Johannessen I, Ramalingam S. Acute viral hepatitis - should the current screening strategy be modified?. J Clin Virol. 2014;59(3):184-7. doi:10.1016/j.jcv.2014.01.001 PubMed
  • Thuener J. Hepatitis A and B infections. Prim Care. 2017;44(4):621-9. doi:10.1016/j.pop.2017.07.005 PubMed
  • Hofmeister MG, Foster MA, Teshale EH. Epidemiology and transmission of hepatitis A virus and hepatitis E virus infections in the United States. Cold Spring Harb Perspect Med. 2019;9(4):a033431. doi:10.1101/cshperspect.a033431 Journal

Материалы на DermNet

Сторонние ресурсы

 

Книги по дерматологии