Отправьте свои клинические фотографии инфекционного мононуклеоза

Что такое инфекционный мононуклеоз?

Инфекционный мононуклеоз — распространенное инфекционное заболевание, вызываемое вирусом Эпштейна — Барр (ВЭБ, EBV). В обиходе и исторической литературе оно также известно как «железистая лихорадка», «болезнь Филатова» или «поцелуйная болезнь».

Кто заболевает инфекционным мононуклеозом?

Инфекционный мононуклеоз чаще всего поражает подростков и молодых людей в возрасте 15–25 лет. Заболевание встречается с одинаковой частотой у обоих полов и не имеет расовой предрасположенности. К взрослому возрасту до 95% населения планеты уже переносят первичный контакт с вирусом Эпштейна — Барр. Заболевание регистрируется повсеместно во всем мире и не имеет четкой сезонности.

Что вызывает инфекционный мононуклеоз?

Инфекционный мононуклеоз — контагиозная вирусная инфекция, этиологическим агентом которой в подавляющем большинстве случаев выступает вирус Эпштейна — Барр (герпесвирус человека 4 типа, ВГЧ-4, HHV-4), относящийся к семейству Gammaherpesvirinae. ВЭБ ассоциирован с широким спектром патологий человека, многие из которых сопровождаются острыми или хроническими слизисто-кожными проявлениями.

Мононуклеозоподобный синдром также может вызываться цитомегаловирусом (ЦМВ, CMV), особенно у лиц старших возрастных групп.

Как передается инфекционный мононуклеоз?

ВЭБ передается от человека к человеку со слюной при тесных контактах (например, при поцелуях) либо через инфицированные предметы обихода (зубные щетки, посуду). Вирус сохраняет жизнеспособность на поверхностях до тех пор, пока предмет остается влажным. Инфицирование также возможно парентеральным и половым путем: через кровь и семенную жидкость при сексуальных контактах, гемотрансфузиях, трансплантации органов и инвазивных процедурах. Передача вируса детям обычно происходит от родителей или сиблингов, являющихся бессимптомными носителями и периодически выделяющих вирус во внешнюю среду.

Каковы клинические проявления инфекционного мононуклеоза?

Клиническая картина инфекции зависит от взаимодействия между вирусом и иммунной системой хозяина. Инкубационный период от момента контакта до появления первых симптомов обычно составляет 6–7 недель.

Первичная инфекция ВЭБ

Классическая манифестная картина инфекционного мононуклеоза наблюдается у 75% молодых людей; у 15% отмечается атипичное течение, а у 10% инфекция протекает бессимптомно. Дети раннего возраста чаще всего переносят инфекцию субклинически либо под маской неспецифической ОРВИ.

Существуют два типичных варианта дебюта болезни:

  • Острое начало с тяжелой боли в горле и выраженной шейной лимфаденопатией;
  • Подострое постепенное начало с субфебрильной лихорадки, недомогания, артралгий и миалгий.

Селезенка и печень

  • Спленомегалия (увеличение селезенки), развивающаяся преимущественно на 2–3-й неделе болезни;
  • Боль или чувство тяжести в левом подреберье;
  • Гепатомегалия: редко определяется физикально пальпаторно, но часто визуализируется при УЗИ;
  • Увеличение уровня печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ) регистрируется почти у 50% пациентов;
  • Манифестный гепатит с желтухой и болезненной гепатомегалией развивается у 5–10% больных;
  • У взрослых старшего возраста гепатомегалия и желтуха развиваются значительно чаще, чем у подростков.

Суставы

  • Артриты с поражением одного или нескольких суставов.

Почки

  • Гломерулонефрит.

Нервная система

  • Серозный (асептический) менингит;
  • Паралич лицевого нерва (паралич Белла);
  • Поперечный миелит;
  • Периферические невриты, неврит зрительного нерва;
  • Церебеллит (мозжечковая атаксия);
  • Синдром Гийена — Барре;
  • Менингоэнцефалит.

Дыхательная система

  • Обструкция дыхательных путей (вследствие гипертрофии небных и носоглоточной миндалин);
  • Интерстициальная пневмония.

Сердечно-сосудистая система

  • Перикардит, миокардит.

Орган зрения

  • Периорбитальный отек и отек век (симптом Хогланда);
  • Конъюнктивит;
  • Кератит;
  • Увеит;
  • Ретинит.

Система кроветворения

Каковы кожные и слизистые проявления инфекционного мононуклеоза?

Типичная экзантема при инфекционном мононуклеозе представляет собой острую генерализованную пятнисто-папулезную сыпь:

  • Возникает у 4,2–13% пациентов, не получавших антибактериальную терапию;
  • Элементы сыпи, как правило, бледные, не сопровождаются зудом; экзантема начинается на туловище и плечах, затем распространяется на лицо и предплечья;
  • Морфологически сыпь может быть кореподобной (морбиллиформной), папулезной, скарлатиноподобной, везикулезной или геморрагической (пурпура);
  • Спонтанно регрессирует приблизительно через неделю.

Значительно более яркая, сливная и распространенная кожная сыпь развивается почти у 90% пациентов с мононуклеозом через 2–10 дней после начала приема некоторых антибиотиков: ампициллина, амоксициллина, азитромицина, цефалоспоринов, тетрациклинов и макролидов (например, эритромицина). Современные клинические исследования указывают, что реальная частота этой лекарственной экзантемы несколько ниже ранее заявлявшихся цифр.

  • Данная лекарственная токсикодермия представляет собой интенсивную, зудящую пятнисто-папулезную или кореподобную сыпь;
  • Она локализуется преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, в зонах давления, на лице, шее, туловище, ладонях и подошвах;
  • Может вовлекать слизистые оболочки;
  • Обычно полностью разрешается в течение недели после отмены антибиотика.

Такая реакция на препарат, как правило, носит транзиторный характер и не свидетельствует о пожизненной истинной IgE-опосредованной аллергии на пенициллины. Однако повторное назначение антибиотика спустя годы в редких случаях может вызывать рецидив экзантемы.

Петехии на границе твердого и мягкого неба (энантема) обнаруживаются у 50% подростков и взрослых в первые дни заболевания.

Холестатическая желтуха на фоне поражения печени сопровождается выраженным зудом кожи, приводящим к экскориациям (расчесам) и экхимозам.

К другим, менее частым дерматологическим проявлениям инфекционного мононуклеоза относятся иммунная тромбоцитопеническая пурпура, холодовая крапивница и узловатая эритема.

Экзантема при инфекционном мононуклеозе

Сыпь на фоне инфекционного мононуклеоза после приема амоксициллина

Инфекционный мононуклеоз: крапивница

Латентная ВЭБ-инфекция

После разрешения острой симптоматической фазы ВЭБ пожизненно персистирует в В-лимфоцитах памяти в миндалинах и периферической крови в латентном состоянии. Вирус может периодически реактивироваться и выделяться со слюной.

Как диагностируется инфекционный мононуклеоз?

Характерная клиническая картина в сочетании с положительным тестом на гетерофильные антитела обычно достаточна для постановки диагноза.

Гетерофильные антитела (Monospot-тест / реакция Пауля — Буннелля)

  • Гетерофильные антитела появляются через 2–9 недель после инфицирования; чувствительность метода в первые две недели составляет 70–92%;
  • Антитела могут циркулировать в крови в течение года и более;
  • Примерно у 40% детей младше 4 лет гетерофильные антитела при первичной ВЭБ-инфекции не вырабатываются;
  • Гетерофильные антитела неспецифичны и могут давать ложноположительные результаты при других инфекциях, онкогематологических заболеваниях и системных аутоиммунных процессах.

Лабораторные исследования крови

  • Общий анализ крови: выраженный лейкоцитоз с абсолютным лимфоцитозом; характерно наличие атипичных мононуклеаров (широкоплазменных лимфоцитов) в количестве не менее 10% от общего числа лейкоцитов;
  • Серологический анализ: антитела класса IgM к вирусному капсидному антигену (VCA-IgM) выявляются в острой фазе мононуклеоза у 75% пациентов и обычно исчезают через 4–6 недель;
  • VCA-IgG достигают пика через 2–4 недели от начала симптомов, затем их титр немного снижается, но они сохраняются пожизненно;
  • Дополнительно исследуют антитела к раннему антигену (EA) и ядерному антигену (EBNA);
  • Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР): выявляет высокую вирусную нагрузку ДНК ВЭБ в ротоглотке и цельной крови в период активной репликации вируса;
  • Биохимический анализ крови: часто выявляет повышение уровней печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ), щелочной фосфатазы и билирубина;
  • Другие анализы назначаются индивидуально в зависимости от вовлеченных органов-мишеней.

Инструментальные методы

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ ОБП) проводится для оценки выраженности гепатоспленомегалии.

С какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику?

К основным заболеваниям для дифференциальной диагностики острого инфекционного мононуклеоза относятся:

Также дифференциальный диагноз проводится со стрептококковым тонзиллофарингитом (который может протекать сочетанно с ВЭБ), острыми лейкозами, дифтерией ротоглотки, парагриппом, гриппом и COVID-19.

Как лечится инфекционный мононуклеоз?

Специфическая терапия неосложненного инфекционного мононуклеоза не разработана; лечение преимущественно поддерживающее и симптоматическое:

  • Постельный или полупостельный режим в остром периоде;
  • Адекватная регидратация;
  • Анальгетики и антипиретики (парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства [НПВС]);
  • Системные глюкокортикостероиды внутривенно или перорально — строго по показаниям при угрозе асфиксии из-за отека ротоглотки и обструкции дыхательных путей, тяжелой аутоиммунной гемолитической анемии или выраженной тромбоцитопении.

Ограниченно применяемые методы лечения:

  • Противовирусные средства (ацикловир, валацикловир) не рекомендованы и не показали клинической эффективности при неосложненном мононуклеозе. Их назначение рассматривают только при тяжелых осложнениях: ВЭБ-менингите, неврите, фульминантном гепатите или тяжелых гематологических расстройствах;
  • Антибиотики показаны только при подтвержденном присоединении вторичной бактериальной инфекции (при этом следует избегать назначения аминопенициллинов во избежание токсикодермии).

Можно ли предотвратить инфекционный мононуклеоз?

В настоящее время лицензированной вакцины против вируса Эпштейна — Барр не существует. Профилактика сводится к соблюдению правил личной гигиены: запрету использования общей посуды, чужих зубных щеток и исключению контактов со слюной инфицированных лиц.

Каковы осложнения инфекционного мононуклеоза?

К осложнениям инфекционного мононуклеоза относятся:

  • Фарингит/тонзиллит, вызванный бета-гемолитическим стрептококком группы А;
  • Паратонзиллярный абсцесс;
  • Разрыв селезенки (редкое, но угрожающее жизни осложнение; в связи с этим спортсменам категорически запрещаются физические нагрузки и контактные виды спорта минимум на первые 3–4 недели от начала заболевания);
  • Хроническая активная ВЭБ-инфекция — редкое тяжелое прогрессирующее состояние с персистирующими симптомами мононуклеоза, чаще описываемое у детей азиатского происхождения.

Каков прогноз инфекционного мононуклеоза?

Выздоровление после острого мононуклеоза у иммунокомпетентных лиц обычно наступает через 2–4 недели, однако восстановление до исходного уровня активности может занять несколько месяцев. Достаточно типичен постинфекционный астенический синдром (синдром хронической усталости), сопровождающийся слабостью, повышенной утомляемостью и артралгиями на протяжении до 6 месяцев и более.

ВЭБ сохраняется в латентной форме в В-лимфоцитах на протяжении всей жизни. Адекватный иммунный ответ предотвращает репликацию вируса. Однако выраженная иммуносупрессия способна приводить к реактивации вируса, протекающей бессимптомно, стерто или, в редких случаях, в виде агрессивных лимфопролиферативных заболеваний.

Какие еще заболевания ассоциированы с вирусом Эпштейна — Барр?

К другим дерматологическим проявлениям и состояниям, ассоциированным с ВЭБ, относятся:

Другие онкологические и соматические патологии, ассоциированные с ВЭБ: