Что такое лимфоматоидный гранулематоз?

Лимфоматоидный гранулематоз — это редкая форма B-клеточной лимфомы (злокачественного новообразования лимфоидной ткани). Заболевание характеризуется периваскулярным расположением лимфоцитов вокруг кровеносных сосудов, то есть их ангиоцентрическим ростом.

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, лимфоматоидный гранулематоз определяется как ангиоцентрическое и ангиодеструктивное лимфопролиферативное заболевание экстранодальной локализации, состоящее из B-клеток, инфицированных вирусом Эпштейна — Барр (EBV), в сочетании с реактивным T-клеточным инфильтратом. Патологический процесс часто развивается на фоне предшествующего иммунодефицитного состояния. Относится к группе неходжкинских лимфом (см. лимфопролиферативные заболевания, ассоциированные с вирусом Эпштейна — Барр).

Лимфоматоидный гранулематоз встречается у мужчин в два раза чаще, чем у женщин, и преимущественно манифестирует в возрасте от 30 до 50 лет. В процесс практически всегда вовлекаются легкие; также часто поражаются кожный покров и центральная нервная система. Возможно вовлечение других органов и систем, включая почки, печень, селезенку, лимфатические узлы, орган зрения и желудочно-кишечный тракт.

Каковы клинические симптомы?

Наиболее частыми первыми симптомами заболевания служат кашель, лихорадка и кожные высыпания. У пациентов могут отмечаться выраженное общее недомогание, потеря массы тела, неврологический дефицит, одышка и боль в грудной клетке.

Каковы проявления при осмотре кожи?

Кожные высыпания могут быть представлены следующими элементами:

  • Мелкие эритематозные папулы
  • Подкожные узлы (нодули)
  • Язвенные дефекты
  • Инфильтрированные утолщенные бляшки
  • Воспаление волосяных фолликулов (фолликулит).

Субъективные ощущения в области кожных элементов зачастую отсутствуют, однако очаги могут быть болезненными при пальпации или зудящими. Неврологическое обследование может выявить поражение черепных и периферических нервов, проявляющееся шаткостью походки, нечеткостью зрения, мышечной слабостью или парестезиями (онемением) в области мимической мускулатуры лица либо кистей и стоп.

Лимфоматоидный гранулематоз

Лимфоматоидный гранулематоз

Лимфоматоидный гранулематоз

Какие диагностические исследования проводятся?

Для подтверждения диагноза лимфоматоидного гранулематоза необходимо выполнение эксцизионной или инцизионной биопсии пораженной ткани. Изменения в рутинных лабораторных анализах, как правило, неспецифичны.

Каковы характерные патоморфологические признаки?

При гистологическом исследовании биоптата кожи обнаруживается классическая триада признаков:

  1. Полиморфный (смешанный) лимфоидный инфильтрат;
  2. Трансмуральная инфильтрация стенок артерий и вен атипичными лимфоцитами (ангиоцентризм и ангиодеструкция);
  3. Очаги коагуляционного некроза тканей.

При иммуногистохимическом исследовании выявляется большое количество реактивных T-лимфоцитов и вариабельное число опухолевых атипичных B-клеток. Выделяют три степени гистологической злокачественности (градация от 1 до 3, от низкой к высокой):

  • 1 степень: единичные EBV-позитивные B-клетки;
  • 2 степень: умеренное количество крупных атипичных EBV-позитивных B-клеток;
  • 3 степень: выраженная атипия с большим числом крупных EBV-позитивных B-клеток, морфологически напоминающая диффузную крупноклеточную B-клеточную лимфому.

С какими иммунодефицитными состояниями ассоциировано заболевание?

Лимфоматоидный гранулематоз нередко развивается на фоне нарушений клеточного иммунитета, таких как:

Методы лечения

Единого общепринятого стандарта терапии лимфоматоидного гранулематоза в настоящее время не разработано. В клинической практике с положительным эффектом применяются следующие терапевтические подходы:

  • Системные глюкокортикостероиды в комбинации с циклофосфамидом;
  • Интерферон альфа-2b (в монотерапии при низких степенях злокачественности);
  • Комбинированная полихимиотерапия по протоколу CHOP (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизолон);
  • Таргетные моноклональные антитела к антигену CD20 (ритуксимаб);
  • Комбинация моноклональных антител к CD20 с химиотерапией (схема R-CHOP);
  • Высокодозная химиотерапия с последующей аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток при рефрактерном течении.

Каков прогноз при лимфоматоидном гранулематозе?

Спонтанная ремиссия может наблюдаться приблизительно у 20% пациентов с 1 степенью гистологической злокачественности. В остальных случаях патология имеет прогрессирующий характер. Пятилетняя летальность варьирует в диапазоне от 38% до 88%, а медиана выживаемости составляет от 14 до 72 месяцев. Прогноз существенно ухудшается при 2 и 3 степенях заболевания, а также при вовлечении центральной нервной системы.

Литература

  • Muller F, Lewis-Jones S, Morley S, et al. Lymphomatoid granulomatosis complicating other haematological malignancies. Br J Dermatol. 2007 Aug;157(2):426–9. PubMed
  • A Johnston, L Coyle, D Nevell. Prolonged remission of refractory lymphomatoid granulomatosis after autologous hemopoietic stem cell transplantation with post-transplantation maintenance interferon. Leuk Lymphoma. 2006 Feb;47(2):323–8. PubMed
  • M Fatourechi, R el-Azhary, L Gibson. Rituximab: Applications in dermatology. Int J Dermatol. 2006 Oct;45(10):1143–55. PubMed
  • T Robak, R Kordek, H Urbanska-Rys, et al. High activity of rituximab combined with cladribine and cyclophosphamide in a patient with pulmonary Lymphomatoid granulomatosis and bone marrow involvement. Leuk Lymphoma. 2006 Aug;47(8):1667–9. doi: 10.1080/10428190600564753. PubMed
  • J Lemieux, V Bernier, N Martel et al. Autologous Hematopoietic Stem Cell Transplantation for Refractory Lymphomatoid Granulomatosis. Hematology. 2002 Dec;7(6):355–8. doi: 10.1080/1024533021000053407. PubMed
  • Swerdlo SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, STein H, Thiele J, Vardiman JW. WHO Classification of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. 4th. France: IARC: Lyon; 2008

Материалы DermNet