Что такое гемолитико-уремический синдром?

Гемолитико-уремический синдром (ГУС), являющийся формой тромботической микроангиопатии, клинически манифестирует классической триадой: тромбоцитопенией, гемолитической анемией и острым повреждением почек.

У кого развивается гемолитико-уремический синдром?

Гемолитико-уремический синдром относится к числу ведущих причин острого повреждения почек у детей, а также все чаще диагностируется у взрослых.

  • Типичный ГУС:

    • В основном поражает детей в возрасте до пяти лет и лиц пожилого возраста;
    • Ориентировочная общая заболеваемость составляет 2 случая на 100 000 населения в год, возрастая до 6 на 100 000 среди детей младшего возраста;
    • Пик заболеваемости приходится на летние месяцы и сельскую местность;
    • Может носить спорадический характер либо протекать в виде вспышек (как локальных, так и масштабных);
    • Риск развития ГУС повышается при применении антибиотиков и средств, угнетающих моторику кишечника, во время диарейной фазы.

  • Атипичный ГУС (аГУС):

    • Редкая форма патологии;
    • Развивается у детей младше двух лет и у взрослых;
    • Ежегодная заболеваемость составляет от 0,5 до 2 случаев на 1 миллион населения;
    • Может быть изолированным или семейным (наследственным).

Причины гемолитико-уремического синдрома

Патогенез ГУС основан на повреждении эндотелия сосудов, что резко повышает риск микротромбообразования и приводит к ишемическому поражению органов-мишеней, преимущественно почек. Генетические нарушения в системе комплемента предрасполагают к развитию синдрома в ответ на определенные триггеры вследствие неконтролируемой гиперактивации каскада комплемента.

Классификация гемолитико-уремического синдрома:

  • Типичный ГУС, ассоциированный с инфекцией (90% случаев), как правило, вызывается бактериями, продуцирующими шига-токсин (ШТЭК/STEC), такими как энтерогеморрагическая Escherichia coli, Shigella dysenteriae, или другими диарейными инфекциями. Реже триггерами выступают иные инфекционные агенты, включая пневмококковую пневмонию (*Streptococcus pneumoniae*) и ВИЧ-инфекцию / СПИД.
  • Атипичный ГУС (10% случаев) является следствием разнородной группы состояний, приводящих к клинической картине синдрома:
    • Наследственные нарушения:
      • Дефекты генов регуляции активации альтернативного пути комплемента;
      • Мутации гена диацилглицеролкиназы эпсилон (DGKE).
    • Приобретенные состояния:
      • Беременность (составляет до 20% случаев аГУС);
      • Тяжелая или злокачественная артериальная гипертензия;
      • Злокачественные новообразования (включая рак желудка, молочной железы, толстой кишки, а также гемобластозы);
      • Аутоиммунные заболевания (например, системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром, системный склероз);
      • Трансплантация солидных органов (в первую очередь почек) или аллогенная трансплантация костного мозга.
    • Лекарственные препараты:

Клинические проявления гемолитико-уремического синдрома

Клиническая картина гемолитико-уремического синдрома включает:

  • Бледность кожных покровов и слизистых оболочек;
  • Острую почечную недостаточность: периферические отеки, тошноту, рвоту, олигурию или анурию, артериальную гипертензию;
  • Экстраренальные проявления: одышку, неврологическую симптоматику (раздражительность, спутанность сознания, судорожный синдром, угнетение уровня бодрствования до комы).

Кожные симптомы неспецифичны и могут включать желтушность, геморрагический синдром (экхимозы, гематомы), петехии, сетчатое ливедо (livedo reticularis) и пальпируемую пурпуру.

ГУС, ассоциированный с шига-токсином

  • Острое появление болей в животе спастического характера и диареи с примесью крови (вплоть до профузного колита) через 4–7 дней после употребления контаминированной пищи или воды;
  • Острое развитие триады симптомов ГУС спустя 2–10 дней после начала гастроинтестинального синдрома.

Атипичный ГУС

  • Часто провоцируется неспецифической респираторной или желудочно-кишечной инфекцией, сопровождающейся лихорадкой;
  • Манифестация признаков ГУС обычно менее внезапная, чем при типичной форме;
  • Склонность к рецидивирующему течению без видимой связи с конкретным триггером.

Осложнения гемолитико-уремического синдрома

Постдиарейный гемолитико-уремический синдром может осложняться следующими состояниями:

  • Выпадение прямой кишки;
  • Гангрена толстой кишки;
  • Перфорация кишечника.

Неврологические осложнения ГУС включают острое нарушение мозгового кровообращения (ишемический или геморрагический инсульт) и кому.

Диагностика гемолитико-уремического синдрома

Диагноз ГУС устанавливается на основании следующих лабораторных критериев:

  • Гематологические показатели:
    • Кумбс-отрицательная гемолитическая анемия (гемоглобин < 80 г/л);
    • Фрагментированные эритроциты в мазке периферической крови (шизоциты, каскообразные клетки) и ретикулоцитоз;
    • Тромбоцитопения потребления (тромбоциты < 140 × 109/л);
    • Лабораторные признаки внутрисосудистого гемолиза: отрицательная прямая проба Кумбса, значительное повышение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ), непрямая гипербилирубинемия, резкое снижение концентрации гаптоглобина.
  • Маркеры поражения почек:
    • Биохимический анализ крови: повышение концентрации креатинина и мочевины;
    • Общий анализ мочи: микро- или макрогематурия, протеинурия, эритроцитарные цилиндры.

Обязательным этапом является поиск этиологического фактора и выявление сопутствующих органных нарушений:

  • Бактериологическое исследование кала и ПЦР на токсигенную E. coli;
  • Иммунологическая панель системных аутоиммунных заболеваний;
  • Оценка компонентов системы комплемента (С3, С4, факторов H, I, B, антител к фактору H);
  • Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования по клиническим показаниям.

Дифференциальная диагностика

Лечение гемолитико-уремического синдрома

Общие лечебные мероприятия

  • Коррекция водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и нутритивная поддержка;
  • Строгий контроль артериального давления (антигипертензивная терапия);
  • Гемотрансфузии — строго по жизненным показаниям при критическом снижении уровня гемоглобина (< 60 г/л) или инфузии тромбоконцентрата при тяжелой тромбоцитопении (< 10 × 109/л) с клиникой массивного кровотечения.

Специфическая терапия

  • Типичный ГУС — патогенетическая и посиндромная поддерживающая терапия, включая проведение почечно-заместительной терапии (гемодиализ/перитонеальный диализ) при анурии и уремии;
  • Атипичный ГУС — схема зависит от генеза и тяжести, включает:
    • Терапевтический плазмообмен (плазмаферез) или трансфузии свежезамороженной плазмы;
    • Таргетная блокада комплемента: экулизумаб (ингибитор фракции C5 комплемента);
    • Специфическая этиотропная терапия фонового заболевания.

Прогноз

Гемолитико-уремический синдром сопряжен с рисками формирования острого повреждения почек и терминальной стадии хронической болезни почек. Большинство пациентов с типичным, ассоциированным с шига-токсином ГУС достигают полного клинического выздоровления. К неблагоприятным прогностическим признакам относятся выраженная неврологическая симптоматика, лейкоцитоз с нейтрофилезом, глубокая тромбоцитопения и длительная анурия.

Прогноз при атипичном ГУС определяется триггерным фактором и своевременностью начала патогенетического лечения; широкое внедрение таргетного препарата экулизумаб существенно снизило показатели летальности и необходимость в хроническом гемодиализе.