Что такое лекарственная токсикодермия?

К острым или подострым нежелательным кожным реакциям на лекарственные препараты относятся различные формы лекарственных токсикодермий.

Существует множество вариантов лекарственных высыпаний: от клинически легкой, едва заметной сыпи до тяжелых кожных нежелательных реакций (SCAR), которые могут представлять непосредственную угрозу для жизни.

Наиболее часто встречаются следующие формы лекарственных токсикодермий:

Тяжелые кожные нежелательные реакции (SCAR) развиваются редко:

К другим кожным нежелательным реакциям относятся:

Лекарственные токсикодермии также иногда называют кожными медикаментозными реакциями.

Прием медикаментов также может вызывать:

Определенные классы лекарственных средств обладают специфическим профилем реакций, в частности:

У кого развиваются лекарственные токсикодермии?

В среднем около 2% новых назначений лекарственных средств приводят к развитию лекарственной сыпи.

  • Аллергические реакции на некоторые препараты чаще встречаются у женщин, чем у мужчин.
  • Существуют генетические факторы предрасположенности к лекарственным токсикодермиям, включая индивидуальные особенности метаболизма фармакологических средств.
  • Сопутствующие вирусные инфекции и соматические заболевания могут модифицировать иммунный ответ и повышать риск реакций.
  • Наличие аллергической реакции или лекарственной непереносимости в анамнезе увеличивает риск гиперчувствительности к другим медикаментам. Чем больше препаратов назначено пациенту (полипрагмазия), тем выше вероятность аллергии.
  • Возможны перекрестные реакции, связанные с предшествующей сенсибилизацией к другим лекарствам, компонентам солнцезащитных кремов, косметике, пищевым продуктам или укусам насекомых.

Следует учитывать, что в ряде случаев кожные симптомы ошибочно связывают с приемом лекарственного средства, хотя они вызваны иной причиной.

Каковы причины лекарственных токсикодермий?

Выделяют несколько механизмов развития лекарственных высыпаний:

  • Истинная аллергия: обусловлена специфическими иммунологическими механизмами
    • Реакции немедленного типа возникают в течение часа после приема препарата и опосредованы антителами класса IgE (крапивница, анафилаксия).
    • Реакции замедленного типа развиваются в интервале от 6 часов до нескольких недель после первого приема медикамента. Они могут опосредоваться антителами IgG, иммунными комплексами или цитотоксическими Т-лимфоцитами.
  • Предсказуемые реакции, обусловленные фармакологическими свойствами вещества
  • Лекарственная непереносимость (дозозависимые токсические реакции)
  • Псевдоаллергия (например, уртикарная реакция, клинически неотличимая от аллергической, но вызванная прямой дегрануляцией тучных клеток и высвобождением медиаторов без участия IgE [опиоиды, НПВП]).

Каковы клинические проявления лекарственных токсикодермий?

Помимо кожных элементов, токсикодермия может сопровождаться системными проявлениями:

Осложнения лекарственных токсикодермий

Ошибочное определение препарата-виновника может лишить пациента необходимого эффективного лечения либо привести к тяжелому рецидиву при повторном случайном приеме триггера в будущем.

Тяжелые кожные реакции могут приводить к летальному исходу. Синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз способны вызывать необратимые рубцовые изменения слизистых оболочек, приводя к слепоте и деформациям.

Как диагностируются лекарственные токсикодермии?

Тщательный сбор анамнеза, осмотр кожных покровов и общее физикальное обследование необходимы для верификации диагноза и оценки степени тяжести состояния.

  • Уточните факт предшествующего приема всех подозреваемых лекарственных средств.
  • Проанализируйте медицинскую документацию для установления четкой хронологической связи между началом приема препарата и возникновением симптомов.
  • Некоторые группы препаратов (такие как антибиотики и противосудорожные средства) значительно чаще вызывают токсикодермии по сравнению с другими (например, кардиологическими средствами).
  • В сомнительных случаях может потребоваться отмена препарата с его последующим контролируемым повторным назначением (провокационной пробой) для подтверждения связи. Провокационные пробы абсолютно противопоказаны, если в анамнезе отмечались ССД/ТЭН или анафилаксия!

Лабораторная диагностика обычно включает клинический анализ крови, биохимический анализ с оценкой функции печени и почек.

Эозинофилия может как присутствовать, так и отсутствовать; сама по себе она неспецифична, за исключением случаев острого недавнего дебюта.

Нередко определить конкретный препарат-триггер бывает крайне сложно. Лишь для ограниченного числа реакций существуют валидированные подтверждающие тесты.

  • Кожные скарификационные и прик-тесты могут проводиться аллергологом-иммунологом для выявления реакций немедленного типа на пенициллин и некоторые другие медикаменты.
  • Аппликационные (патч-тесты) иногда применяются с подозреваемыми лекарственными средствами при развитии экзантем, однако интерпретация результатов может быть затруднена.

Каково лечение лекарственных токсикодермий?

Краеугольным камнем терапии является скорейшая идентификация и немедленная отмена подозреваемого лекарственного препарата.

Применение системных глюкокортикостероидов (например, преднизолона) при токсикодермиях остается предметом дискуссий. При легкой сыпи они не требуются. При тяжелых поражениях необходима срочная консультация клинического иммунолога или дерматовенеролога.

  • Топические кортикостероиды (например, крем с бетаметазоном) безопасны при кратковременном курсе и способствуют регрессу высыпаний и уменьшению зуда.
  • Показано частое и обильное нанесение эмолентов.
  • Лекарственная крапивница обычно хорошо купируется назначением антигистаминных препаратов, однако при других формах токсикодермий они обладают ограниченной эффективностью (лишь уменьшают кожный зуд).

Необходимо провести разъяснительную беседу с пациентом о недопустимости повторного приема препарата-триггера и лекарств с известной перекрестной реактивностью.

Как предотвратить лекарственные токсикодермии?

Поскольку большинство тяжелых лекарственных токсикодермий провоцируется антибиотиками, их назначение должно быть строго обоснованным; при наличии альтернатив предпочтение следует отдавать немедикаментозным методам или другим классам препаратов. Например, тяжелые формы акне целесообразно лечить изотретиноином, а не длительными курсами системных антибиотиков.

Врачи обязаны опрашивать пациентов о наличии лекарственной непереносимости перед назначением любого нового средства. Сведения о лекарственной аллергии должны быть четко зафиксированы в медицинской карте. Пациентам рекомендуется проявлять бдительность и напоминать лечащим врачам и фармацевтам обо всех ранее перенесенных нежелательных реакциях на лекарства.

Каков прогноз для пациентов с лекарственной токсикодермией?

В некоторых случаях пациенты впоследствии могут хорошо переносить препарат, который первоначально подозревался в развитии токсикодермии. Возможные причины этого:

  • Препарат не являлся истинной причиной развившихся симптомов (например, сыпь была вызвана самой вирусной инфекцией).
  • Сенсибилизация к препарату со временем угасла.
  • Реакция возникла на фоне перенесенного интеркуррентного заболевания, которое к настоящему времени полностью разрешилось.

Пациентам с подтвержденной лекарственной аллергией при необходимости терапии следует подбирать препараты из других химических групп. Зачастую альтернативные медикаменты более дорогостоящие, могут обладать меньшей эффективностью и собственным спектром рисков и побочных эффектов. Следует помнить о риске перекрестных реакций на препараты сходного химического строения или одного фармакологического класса.

В специализированных аллергологических центрах при жизненных показаниях могут проводиться ступенчатые провокационные пробы или десенсибилизация.

Пациентам, перенесшим тяжелые нежелательные лекарственные реакции, рекомендуется иметь при себе медицинскую карту-памятку («паспорт аллергика») и/или состоять на учете в службе лекарственной аллергии.

Список литературы

  • Several articles accessed January 2016 at UpToDate.com
  • Thong BY-H, Tan T-C. Epidemiology and risk factors for drug allergy. Br J Clin Pharmacol 2010; 71: 684–700. PubMed Central
  • Ardern-Jones MR, Friedmann PS. Skin manifestations of drug allergy. Br J Clin Pharmacol 2010; 71: 672–83. PubMed Central
  • Frew A. General principles of investigating and managing drug allergy. Br J Clin Pharmacol 2011; 71: 642–6. PubMed Central
  • Waller DG. Allergy, pseudo-allergy and non-allergy. Br J Clin Pharmacol 2011; 71: 637–8. DOI: 10.1111/j.1365-2125.2011.03976.x. PubMed Central

DermNet

Другие веб-ресурсы

Книги по дерматологии