Что такое генерализованный пустулезный псориаз?

Генерализованный пустулезный псориаз (ГПП) — это редкая и тяжелая форма пустулезного псориаза. Он характеризуется рецидивирующими вспышками распространенных стерильных пустул, возникающих на болезненной эритематозной коже. ГПП может ассоциироваться с системным воспалением, включая лихорадку и/или поражение печени, желудочно-кишечного тракта, костно-мышечной системы, почек или легких.

Данное заболевание также известно как псориаз фон Цумбуша (von Zumbusch).

Генерализованный пустулезный псориаз

Генерализованный пустулезный псориаз

Генерализованный пустулезный псориаз

Пустулезный псориаз конечности у пациента с темным фототипом кожи

Генерализованный пустулезный псориаз

Поверхностные пустулы при генерализованном пустулезном псориазе

Нажмите здесь, чтобы посмотреть больше изображений

Кто заболевает генерализованным пустулезным псориазом?

ГПП может манифестировать в любой возрастной группе, однако наиболее часто встречается у взрослых в возрасте 40–50 лет и редко наблюдается у детей. Возраст начала болезни часто меньше у пациентов с отягощенным семейным анамнезом по псориазу или с гомозиготной мутацией гена антагониста рецептора интерлейкина-36 (IL36RN).

Женщины, как правило, болеют чаще, хотя при дебюте заболевания в детском возрасте (от 3 до 16 лет) сообщается о преобладании лиц мужского пола.

ГПП может развиваться у беременных женщин — в этом случае состояние классифицируется как герпетиформное импетиго (impetigo herpetiformis) и сопряжено с повышенным риском материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Несмотря на то, что ГПП нозологически отличается от бляшечного псориаза, эти два состояния тесно взаимосвязаны: наличие вульгарного псориаза в настоящее время или в анамнезе является существенным фактором риска развития ГПП.

Что вызывает генерализованный пустулезный псориаз?

Точные патогенетические механизмы до конца не установлены. Считается, что развитие ГПП обусловлено сочетанием генетической предрасположенности и триггерных факторов окружающей среды.

Генетическая предрасположенность

С ГПП ассоциирован ряд генетических мутаций, включая гомозиготные и гетерозиготные варианты генов, регулирующих иммунные и воспалительные сигнальные пути, в том числе:

  • IL36RN (ген антагониста рецептора интерлейкина-36) — гомозиготные или компаунд-гетерозиготные мутации ассоциированы с ГПП, протекающим без предшествующего бляшечного псориаза;
  • CARD14 (ген белка 14, содержащего домен активации каспаз) — сопряжен со значительным риском развития ГПП на фоне вульгарного бляшечного псориаза;
  • AP1S3 (субъединица сигма-3 адапторного белкового комплекса 1);
  • MPO (миелопероксидаза);
  • SERPINA3 (член 3 клады А ингибиторов серпиновых пептидаз).

В будущем генетический скрининг на ГПП может стать доступным для широкой клинической практики.

Факторы внешней среды

Прием (или быстрое снижение дозы/отмена) различных лекарственных препаратов может спровоцировать развитие ГПП, в частности:

Инфекции:

Другие триггерные факторы:

Каковы клинические проявления генерализованного пустулезного псориаза?

Кожные проявления

  • Острое воспаление (эритема, отечность, болезненность при пальпации, зуд), манифестирующее преимущественно в зонах крупных кожных складок.
  • В течение 2–3 часов формируются множественные стерильные нефолликулярные пустулы диаметром 2–3 мм, которые быстро сливаются, образуя обширные скопления экссудата — «гнойные озера». Наиболее часто поражаются туловище и проксимальные отделы конечностей.
  • В течение последующих дней или недель пустулы подсыхают с образованием пластинчатых корок и последующим разрешением очагов через этап шелушения (десквамации) и резидуальной эритемы, либо процесс может трансформироваться в псориатическую эритродермию.
  • Элементы обычно регрессируют бесследно, однако возможно образование гипертрофических или келоидных рубцов.
  • Для ГПП характерно волнообразное, рецидивирующее течение: новые генерации («подсыпания») пустул могут возникать каждые несколько дней или недель.

Внекожные (системные) проявления

  • Системные симптомы — выраженная слабость, недомогание, фебрильная лихорадка, озноб, головная боль, тремор, анорексия, тошнота, тахикардия.
  • Поражение слизистых оболочек — хейлит, «географический» язык или складчатый язык.
  • Офтальмологические проявления — конъюнктивит, ирит, передний увеит.
  • Костно-мышечная система — артрит, асептический остеомиелит.
  • Желудочно-кишечный тракт — желтуха, болезненность в эпигастральной области.
  • Прочие проявления — ониходистрофии, периферические отеки нижних конечностей.

Нажмите здесь, чтобы посмотреть изображения

Как клиническая картина варьирует в зависимости от фототипа кожи?

Особенности клинической картины ГПП у пациентов с различными фототипами кожи описаны недостаточно подробно ввиду редкости патологии. У темнокожих пациентов эритема может визуализироваться нечетко или маскироваться гиперпигментацией, что создает риск недооценки тяжести системного воспаления.

Каковы осложнения генерализованного пустулезного псориаза?

К осложнениям синдрома острой потери барьерной функции кожи («синдром острой кожной недостаточности») относятся:

  • Бактериемия / сепсис;
  • Потеря жидкости с развитием гиповолемии;
  • Нарушение терморегуляции (гипо- или гипертермия);
  • Тяжелые метаболические расстройства.

Другие потенциальные системные осложнения ГПП:

  • Периферическая полинейропатия;
  • Энтеропатия;
  • Синдром мальабсорбции нутриентов и лекарственных препаратов;
  • Электролитные нарушения и выраженная гипопротеинемия;
  • Острое повреждение почек / почечная недостаточность;
  • Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС);
  • Острый панкреатит;
  • Нейтрофильный холангит с развитием холестаза;
  • Острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Данные осложнения могут иметь фатальный исход. Смерть пациентов чаще всего наступает вследствие сердечно-легочной недостаточности на высоте острой эруптивной фазы ГПП, в связи с чем терапию необходимо инициировать незамедлительно. Пациенты пожилого возраста относятся к группе наивысшего риска.

Манифестация ГПП во время беременности ассоциирована с формированием врожденных пороков развития плода, преждевременными родами, плацентарной недостаточностью и перинатальной гибелью плода.

Как диагностируется генерализованный пустулезный псориаз?

Диагностика ГПП представляет собой сложную задачу из-за орфанного характера болезни, полиморфизма кожных и внекожных проявлений, клинического сходства с другими пустулезами (например, с острым генерализованным экзантематозным пустулезом) и исторического отсутствия единых международных диагностических стандартов.

Согласно руководству Японской дерматологической ассоциации (2018), достоверный диагноз ГПП устанавливается при наличии всех четырех следующих критериев:

  1. Системные симптомы (лихорадка, выраженная астения);
  2. Распространенная диффузная эритема с множественными стерильными пустулами, склонными к слиянию в «гнойные озера»;
  3. Субкорнеальные скопления нейтрофилов, гистопатологически верифицируемые как спонгиоформные пустулы Когоя;
  4. Повторяющиеся рецидивы указанных клинико-морфологических признаков.

Диагноз считается достоверным при наличии всех 4 критериев и вероятным при присутствии критериев 2 и 3.

Изменения лабораторных показателей включают:

  • Нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопению;
  • Повышение маркеров воспаления и биохимических показателей:
    • Скорость оседания эритроцитов (СОЭ);
    • C-реактивный белок (СРБ);
    • Мочевина;
    • Креатинин;
    • Трансаминазы (АСТ, АЛТ);
    • Фракции глобулинов плазмы (IgG или IgA).
  • Положительные гемокультуры при вторичной бактериальной инфекции;
  • Гипоальбуминемию, гипопротеинемию, гипокальциемию;
  • Протеинурию.

При биопсии кожи выявляются:

  • Поверхностные (субкорнеальные) пустулы с массивной нейтрофильной инфильтрацией — спонгиоформные пустулы Когоя (патогномоничный гистологический признак);
  • Паракератоз;
  • Акантоз;
  • Гиперкератоз;
  • Удлинение и булавовидное расширение эпидермальных выростов;
  • Истончение или отсутствие зернистого слоя;
  • Дилатация и полнокровие капилляров сосочкового слоя дермы;
  • Микроабсцессы Мунро.

Диагностические критерии были также сформулированы в 2017 году консенсусом Европейской сети экспертов по редким и тяжелым формам псориаза (ERASPEN).

С чем дифференцируют генерализованный пустулезный псориаз?

Каково лечение генерализованного пустулезного псориаза?

ГПП — жизнеугрожающее неотложное состояние. Пациенты подлежат экстренной госпитализации в дерматологический стационар или отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Общие мероприятия

  • Регулярное нанесение эмолентов для восстановления гидролипидного барьера.
  • Инфузионная терапия (коррекция водно-электролитных нарушений и волемического статуса).
  • Адекватное обезболивание.
  • При беременности — мониторинг состояния плода и маточно-плацентарного кровотока совместно с акушерами-гинекологами.

Специфическая фармакотерапия

Каков прогноз при генерализованном пустулезном псориазе?

ГПП является неизлечимым хроническим заболеванием с непредсказуемым и вариабельным течением.

Основная цель терапии заключается в купировании обострений, а также уменьшении частоты и длительности будущих вспышек; тем не менее у подавляющего большинства пациентов заболевание рецидивирует. Интервалы между атаками варьируют от нескольких недель до многих лет, тяжесть обострений также флуктуирует. Полная ремиссия наступает не всегда: приблизительно у 80% пациентов минимальные симптомы персистируют в межприступный период.

Показатели летальности составляют от 3% до 7%. Пожилые коморбидные пациенты имеют худший прогноз в связи с развитием тяжелых системных и инфекционных осложнений.

Нажмите здесь, чтобы посмотреть изображения