Что такое грибковые инфекции ногтей?

Грибковая инфекция ногтей, также известная как онихомикоз, составляет более 50% всех заболеваний ногтевого аппарата с расчетной распространенностью в популяции около 5,5%. Инфекция может поражать ногти на пальцах стоп, кистей или обеих локализаций одновременно.

Поражение ногтей, вызванное дерматофитами, в клинической практике также обозначается термином tinea unguium (дерматофития ногтей).

Тотальный онихомикоз ногтей кистей у пациента с VI фототипом кожи (ONYC-patient6)

Онихомикоз

Белое окрашивание дистального отдела ногтевой пластины при поверхностном белом онихомикозе (ONYC-patient1)

Проксимальный онихомикоз

Микоз ногтей стоп (tinea unguium)

Тотальный онихомикоз, вызванный грибами рода Fusarium (ONYC-patient7)

Посмотреть дополнительные клинические изображения

Кто подвержен развитию онихомикоза?

Онихомикоз чаще встречается у пожилых людей (старше 65 лет), пациентов с сахарным диабетом, иммунодефицитными состояниями (в особенности при ВИЧ-инфекции), а также у спортсменов. Заболевание может наблюдаться у нескольких членов одной семьи вследствие генетической предрасположенности (ассоциация с HLA-DR8 при аутосомно-доминантном наследовании) или общих факторов внешней среды. У детей онихомикоз диагностируется редко.

Сопутствующие заболевания и коморбидные состояния включают: микоз стоп, микоз кистей, псориаз, заболевания периферических сосудов, хроническую венозную недостаточность, вальгусную деформацию первого пальца стопы (hallux valgus), табакокурение, синдром дистрофии ногтей на фоне асимметричной походки, синдром Дауна и ожирение.

К предрасполагающим факторам относятся: хроническая паронихия, гипергидроз (в том числе при ношении окклюзионной обуви), механические травмы ногтя, а также регулярное посещение общественных бань, саун, бассейнов и спортивных раздевалок.

Что вызывает онихомикоз?

Онихомикоз может развиваться вследствие инфицирования дерматофитами или недерматофитными микромицетами (плесневыми и дрожжеподобными грибами).

  • Дерматофиты (более 75% всех случаев): Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum, виды Microsporum, Trichophyton verrucosum, Trichophyton tonsurans, Trichophyton violaceum, Trichophyton soudanense, Trichophyton krajdenii, Trichophyton equinum и виды Arthroderma.
  • Недерматофиты:

Новые данные об участии микробных биопленок в патогенезе онихомикоза объясняют развитие резистентности к противогрибковым препаратам и повышенную персистенцию возбудителей.

Каковы клинические проявления онихомикоза?

Онихомикоз может поражать как единичные ногтевые пластины, так и множество ногтей; наиболее уязвим ноготь первого пальца стопы. Инфекция способна распространяться на окружающую кожу, однако диссеминация с поражением внутренних органов наблюдается казуистически редко.

Выделяют следующие клинические формы:

  • Дистально-латеральный подногтевой онихомикоз — свободный край и латеральные валики ногтя отслаиваются, меняют цвет и крошатся.
  • Поверхностный белый онихомикоз — на дорсальной поверхности ногтевой пластины формируются крошащиеся матово-белые очаги и точечные дефекты.
  • Проксимальный подногтевой онихомикоз — поражение начинается у основания ногтя в области эпонихия и луночки, сопровождаясь утолщением и дисхромией. Данная форма часто ассоциирована с фоновой ВИЧ-инфекцией.
  • Эндоникс-онихомикоз — диффузное молочно-белое прокрашивание ногтевой пластины без формирования подногтевого гиперкератоза и онихолизиса.
  • Онихауксис (выраженная гипертрофия ногтя).

К характерным признакам относятся:

  • Подногтевой гиперкератоз — накопление ороговевших масс под ногтевой пластиной;
  • Зазубренный, неровный и крошащийся свободный край ногтя;
  • Дисхромия ногтевой пластины (приобретение желтого, белого, серого или зеленовато-коричневого оттенка);
  • Продольные борозды, расслоение и возможная тотальная дистрофия ногтя;
  • Чешуйки на подошвах и в межпальцевых складках вследствие сопутствующего микоза стоп;
  • Онихома или дерматофитома — плотный ограниченный очаг скопления мицелия в толще ногтевой пластины.

Онихомикоз может развиваться вторично на фоне предшествующей патологии ногтевого аппарата, например после механической травмы или при псориазе.

Кандидозная инфекция ногтей, как правило, манифестирует на фоне паронихии и стартует с проксимального околоногтевого валика. Проксимальный валик отекает, гиперемирован, кутикула исчезает. В прилежащей части ногтя возникают белые, желтые, зеленоватые или темные полосы и пятна, распространяющиеся дистально. Ногтевая пластина может отделяться от ложа; отмечается болезненность при пальпации.

Инфекции, вызванные плесневыми грибами, клинически неотличимы от типичной дерматофитии ногтей.

Посмотреть клинические снимки

Каковы осложнения онихомикоза?

Грибковое поражение ногтей часто воспринимается исключительно как эстетический дефект. Тем не менее оно способно существенно снижать качество жизни: онихомикоз нередко сопровождается выраженным болевым синдромом, ограничивает двигательную активность, затрудняет ношение обуви и приводит к социальной стигматизации.

Как диагностируется онихомикоз?

Для постановки точного диагноза необходим физикальный осмотр всех ногтевых пластин с обязательным применением инструментальных и лабораторных методов исследования.

Дерматоскопия (онихоскопия)

Дерматоскопия помогает дифференцировать онихомикоз от травматического онихолизиса и меланонихии. Ключевые дерматоскопические паттерны включают зазубренные полосы («шипы») по свободному краю, обращенные закругленными концами проксимально, дисхромию, полосы в виде «перевернутого треугольника», подногтевой гиперкератоз, продольные белые/желтые стрии и наслоение чешуек.

По характеру инвазии дерматоскопически выделяют:

  • Поверхностный онихомикоз — белые непрозрачные пятна на поверхности дистального отдела;
  • Проксимальный подногтевой онихомикоз — распространение очага от вентральной поверхности проксимального валика дистально;
  • Эндоникс-онихомикоз — изоляция инфекта в толще ногтевой пластины без поражения ложа;
  • Смешанный паттерн.

Микологическое исследование

Забор биоматериала осуществляют путем срезания крошащихся фрагментов со свободного края пораженного ногтя.

  • Наибольшую информативность при микроскопии и посеве имеют наиболее проксимальные участки измененной зоны; их получают путем аккуратного соскоба из-под ногтевой пластины стерильным инструментом.
  • При поверхностном белом онихомикозе соскоб чешуек выполняют лезвием скальпеля № 15.
  • При проксимальной подногтевой форме образец получают путем осторожного истончения вышележащей интактной пластинки.

Прямая световая микроскопия с добавлением гидроксида калия (KOH-тест, лизирующий кератиноциты) — быстрый скрининговый метод верификации нитей мицелия и спор, обладающий, однако, умеренной чувствительностью и специфичностью.

Гистологическое исследование фрагментов ногтя с окраской PAS-реактивом (ШИК-реакция), по Грокотту (серебрение метенамином) или гематоксилином и эозином обеспечивает высокочувствительную визуализацию грибковых элементов. Подробнее см. разделы гистологические окраски и лабораторная диагностика микозов.

Гистопатология онихомикоза

Культуральное исследование (посев на флору)

Посев на селективные питательные среды дает возможность точно верифицировать вид возбудителя и считается золотым стандартом, однако рост колоний занимает от 2 до 4 недель и требует достаточного количества биоматериала. Перед забором образца ногтевую пластину необходимо обработать 70% раствором изопропилового спирта для удаления бактериальной контаминации.

Любые заборы биоматериала должны проводиться строго до инициации антимикотической терапии.

Культура Trichophyton rubrum на скошенном агаре

Дерматофит T. rubrum на среде Сабуро

Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

ПЦР-диагностика позволяет быстро и высокоспецифично идентифицировать ДНК патогена. Метод приобретает все большую популярность в клинической практике, хотя его стоимость превышает затраты на рутинную микроскопию и культуральный анализ.

Другие методы

Такие технологии, как конфокальная микроскопия, оптическая когерентная томография, инфракрасная термография, проточная цитометрия и масс-спектрометрия (MALDI-TOF), в настоящее время активно изучаются, но редко применяются в рутинной практике.

В сомнительных случаях биопсия аппарата ногтя подтверждает характерную патоморфологическую картину онихомикоза.

Дифференциальная диагностика

Многие неинфекционные ониходистрофии могут имитировать клиническую картину онихомикоза, что подчеркивает критическую важность лабораторной верификации для исключения злокачественных процессов.

Лечение онихомикоза

Цель терапии — полная эрадикация патогена и отрастание здоровой ногтевой пластины нормальной морфологии. Онихомикоз ногтей кистей поддается санации значительно быстрее и успешнее, чем поражение ногтей стоп.

Легкие формы поражения (вовлечение менее 50% площади пластины на 1–2 ногтях без вовлечения матрикса) могут отвечать на местную антимикотическую терапию, однако в большинстве случаев требуется назначение системных противогрибковых препаратов в течение нескольких месяцев.

Препараты для местной терапии

Топические средства предпочтительны при наличии противопоказаний к системным препаратам или высоком риске лекарственных взаимодействий.

При тотальном или гипертрофическом поражении предварительная химическая авульсия ногтя с использованием паст на основе высококонцентрированной мочевины существенно усиливает проникновение и терапевтический ответ системных антимикотиков.

Препараты для системной терапии

Данные препараты являются базовыми благодаря широкой доступности и высокой фунгицидной/фунгистатической активности; продолжительность курсовой терапии при поражении ногтей стоп составляет не менее 3–4 месяцев (непрерывно или в формате пульс-терапии).

Немедикаментозные и аппаратные методы

Воздействие лазерного инфракрасного излучения способно снижать микотическую нагрузку за 1–3 сеанса, однако надежная доказательная база сравнительной эффективности лазера и пероральных системных препаратов на текущий момент недостаточна. Фотодинамическая терапия, низкотемпературная плазма, ионтофорез и ультразвук служат адъювантными методиками для усиления трансдермальной доставки местных антимикотиков в ложе ногтя.

Выбор тактики строго индивидуален; пациенту необходимо разъяснить биологические сроки полной смены ногтевой пластины (до 6 месяцев для кистей и до 12–18 месяцев для стоп).

Профилактика онихомикоза

Меры по предотвращению первичного заражения и рецидивов включают:

  • Поддержание сухости кожи стоп; отказ от тесной окклюзионной синтетической обуви, коррекция гипергидроза;
  • Ношение индивидуальной резиновой обуви в бассейнах, душевых, тренажерных залах и саунах;
  • Утилизация старой обуви либо ее регулярная антимикотическая и дезинфицирующая обработка (включая носки при высокой температуре стирки);
  • Предотвращение травматизации ногтевого аппарата, аккуратная прямая стрижка ногтей без закругления углов;
  • Отказ от нестерильных процедур эстетического педикюра и маникюра;
  • Применение профилактических антимикотических спреев или пудр для межпальцевых промежутков при высоком риске инфицирования;
  • Повышение приверженности лечению за счет подробного разъяснения предписанного режима;
  • Адекватный метаболический контроль сопутствующего сахарного диабета.

Прогноз и исход заболевания

Примерно в 20–25% случаев успешно пролеченный онихомикоз рецидивирует. Это обусловлено снижением микроциркуляции конечностей, пожилым возрастом, декомпенсацией углеводного обмена, иммунодефицитом, исходной тяжестью процесса, смешанной бактериально-микотической флорой или преждевременным прекращением терапии. Для объективной стратификации тяжести и прогнозирования клинического ответа применяется Индекс тяжести онихомикоза (Onychomycosis Severity Index, OSI).

Посмотреть клинические снимки

Список литературы

  • Ameen M, Lear JT, Madan V, Mohd Mustapa MF, Richardson M. British Association of Dermatologists' guidelines for the management of onychomycosis 2014. Br J Dermatol. 2014;171(5):937–58. doi:10.1111/bjd.13358. Journal
  • Carney C, Tosti A, Daniel R, et al. A New Classification System for Grading the Severity of Onychomycosis: Onychomycosis Severity Index. Arch Dermatol. 2011;147(11):1277–82. doi:10.1001/archdermatol.2011.267. Journal
  • Gupta AK, Stec N, Summerbell RC, et al. Onychomycosis: a review. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(9):1972–90. doi:10.1111/jdv.16394. Journal
  • Lipner SR, Scher RK. Onychomycosis: Treatment and prevention of recurrence. J Am Acad Dermatol. 2019;80(4):853–67. doi:10.1016/j.jaad.2018.05.1260. Journal
  • Lipner SR, Scher RK. Onychomycosis: Clinical overview and diagnosis. J Am Acad Dermatol. 2019;80(4):835–51. doi:10.1016/j.jaad.2018.03.062. Journal

Материалы DermNet