Лазеры в дерматологии

Примечание для читателей. Данная статья ожидает обновления; со времени ее написания технологии лазерной терапии претерпели значительные изменения.

Введение

Первые попытки применения лазеров для лечения кожных заболеваний начались более 40 лет назад. Аргоновые и углекислотные (CO2) лазеры широко использовались для удаления доброкачественных сосудистых мальформаций, таких как «винные пятна» (капиллярные ангиодисплазии) и гемангиомы. Несмотря на выраженное осветление очагов, неприемлемо частым побочным эффектом было формирование грубых рубцов. За последние 20 лет технологический прогресс в области лазерных систем кардинально изменил подходы к терапии многих дерматозов и врожденных дефектов кожи, включая сосудистые и пигментные образования, удаление татуировок, коррекцию рубцов и морщин. В настоящее время доступен широкий спектр лазерных и световых методик для шлифовки и ремоделирования кожи.

Свойства лазерного излучения

Слово «лазер» (LASER) представляет собой акроним: light amplification by the stimulated emission of radiation (усиление света посредством вынужденного излучения).

Лазеры генерируют высокоинтенсивный свет, обладающий следующими характеристиками:

• Монохроматичность — излучение строго одной длины волны;
• Когерентность — все световые волны синфазны во времени и пространстве;
• Коллимированность — световые лучи распространяются параллельно с минимальной расходимостью.

Лазерное излучение может быть с высокой точностью сфокусировано в пятно малого диаметра с колоссальной плотностью энергии.

Генерация излучения происходит в оптическом резонаторе, содержащем активную рабочую среду: газ (например, аргон, криптон, диоксид углерода), жидкость (органические красители) или твердое тело (например, рубин, алюмоиттриевый гранат, легированный неодимом — Nd:YAG, александрит). При возбуждении атомов и молекул рабочей среды переход электронов на стабильный энергетический уровень сопровождается испусканием фотонов. Каждая среда генерирует излучение строго определенной длины волны, лежащее в видимом (от фиолетового 400 нм до красного 700 нм) или инфракрасном диапазоне (более 700 нм).

Сосудистые элементы кожи содержат оксигемоглобин, интенсивно поглощающий видимый свет на длинах волн 418, 542 и 577 нм, тогда как гиперпигментированные очаги содержат меланин, имеющий широкий спектр поглощения в видимой и ближней инфракрасной областях. Излучение инфракрасных лазеров оказывает неселективное деструктивное действие, поскольку активно поглощается внутриклеточной и интерстициальной водой (кожа состоит из воды на 70–90%).

Главная цель селективного фототермолиза — разрушение целевых структур-хромофоров без повреждения окружающих здоровых тканей. Сверхкороткие импульсы минимизируют рассеивание тепла от нагретых мишеней, предотвращая термический ожог и последующее рубцевание. Автоматизированные сканеры уменьшают риск наложения (перекрытия) импульсов в зоне обработки.

Какие типы лазеров применяются в дерматологии?

В лазерной дерматохирургии используются различные категории аппаратов. Устаревшие лазеры непрерывного излучения (CW), такие как непрерывные CO2 и аргоновые, уступили место квазинепрерывным (quasi-CW) и импульсным системам. Пикосекундные лазеры работают в режиме сверхкоротких импульсов.

Пиковые длины волн, длительность импульса и спектр поглощения целевыми тканями определяют клинические показания для каждого типа лазера.

Непрерывные лазеры (CW)

Лазеры непрерывного действия генерируют постоянный световой луч с относительно большой длительностью экспозиции.

Квазинепрерывные лазеры (Quasi-CW)

Квазинепрерывные лазеры модулируют непрерывный луч с помощью прерывателя (затвора) на короткие сегменты, создавая прерывистое излучение с постоянной мощностью в импульсе.

Импульсные лазеры

Импульсные* лазеры генерируют импульсы высокой энергии ультракороткой длительности с относительно продолжительными интервалами термической релаксации между ними.

*Импульсные лазерные системы могут быть длинноимпульсными (миллисекундными, например, PDL с длительностью импульса от 450 мкс до 40 мс) или короткоимпульсными (наносекундными, 5–100 нс, такими как лазеры с модуляцией добротности — Q-switched/QS).

Пикосекундные лазеры

Пикосекундные лазеры воздействуют импульсами ультракороткой длительности (триллионные доли секунды), вызывая фотоакустическое разрушение эндогенного и экзогенного пигмента.

Какие дерматологические патологии лечат лазером?

Сосудистые мальформации и новообразования

Лазеры успешно применяются для коагуляции различных сосудистых дефектов: поверхностных капиллярных мальформаций («винных пятен»), телеангиэктазий лица, младенческих гемангиом, пиогенных гранулем, элементов саркомы Капоши и пойкилодермии Сиватта. Для их лечения используются аргоновые, APTD, KTP, криптоновые, лазеры на парах меди и ее солей, импульсные лазеры на красителях и неодимовые лазеры. Непрерывный аргоновый лазер вызывал выраженное неспецифическое термическое повреждение дермы и грубое рубцевание, поэтому сейчас он полностью вытеснен желтыми квазинепрерывными и импульсными лазерными аппаратами.

Импульсный лазер на красителе (PDL) признан «золотым стандартом» лечения большинства сосудистых поражений кожи благодаря высокой клинической эффективности и минимальному риску осложнений. Большой диаметр рабочего пятна (5–10 мм) позволяет быстро обрабатывать обширные зоны. К частым транзиторным явлениям относятся постоперационная пурпура (кровоподтеки), сохраняющаяся 1–2 недели, и временные изменения пигментации. Формирование корок, текстурных изменений и атрофических рубцов наблюдается крайне редко.

Современные лазерные платформы (например, V-Beam) имеют ультрадлинный импульс: энергия распределяется во времени, равномерно прогревая сосуд, что существенно уменьшает выраженность геморрагической пурпуры. Встроенная система динамического охлаждения эпидермиса (DCD) снижает болезненность процедуры, позволяя безопасно повышать плотность энергии (флюенс) и сокращать количество необходимых сеансов.

Поверхностные сосудистые мальформации с тонким калибром сосудов реагируют на терапию лучше, чем глубоко расположенные эктазированные сосуды (чаще наблюдаемые у взрослых). В связи с этим лечение рекомендовано начинать в раннем детском возрасте. В среднем для осветления патологического очага на 80% требуется от 8 до 10 сеансов. При рецидиве могут понадобиться повторные курсы.

Квазинепрерывные лазеры также демонстрируют удовлетворительные результаты, однако сопряжены с более высоким риском рубцевания и микроструктурных изменений кожи. К их типичным побочным реакциям относятся умеренная эритема, отек и быстро проходящие поверхностные корки.

Для коррекции сосудистых дисплазий также успешно применяются нелазерные источники света — аппараты интенсивного импульсного света (IPL).

Пигментные образования и татуировки

Высокоэнергетические лазерные системы с модуляцией добротности (Q-switched, QS), селективно воздействующие на меланин, применяются для осветления и удаления гиперпигментаций: эфелид (веснушек), лентиго, врожденных пороков развития, включая некоторые врожденные меланоцитарные невусы, синие невусы, невусы Ота/Ито и невусы Беккера. Короткоимпульсное излучение локализует тепловой эффект внутри меланосом клеток-мишеней без повреждения окружающих структур. Результат зависит от глубины залегания пигмента и исходного цвета очага. Эпидермальный поверхностный пигмент предпочтительно удалять лазерами с более короткой длиной волны, тогда как глубокий дермальный пигмент требует более длинноволнового излучения с большей проникающей способностью. Требуется особая осторожность при проведении лазерной терапии на темной коже (IV–VI фототипы по Фитцпатрику) из-за риска стойкой гипо- или депигментации. После успешного удаления возможны рецидивы пигментации.

Любое пигментное образование с признаками клеточной и структурной атипии перед лазерным вмешательством подлежит дерматоскопии и эксцизионной биопсии для исключения злокачественного процесса (меланомы). Вопрос о целесообразности лазерной обработки врожденных меланоцитарных невусов остается дискуссионным; данных о стимуляции онкогенеза лазерным излучением нет, риск оценивается как низкий, однако онкодеструкция требует полной уверенности в доброкачественности процесса.

Лазеры с модуляцией добротности избирательно разрушают гранулы красителя татуировок с минимальной травматизацией эпидермиса. Фрагментированные частицы экзогенного пигмента элиминируются из дермы путем фагоцитоза тканевыми макрофагами и лимфогенного дренирования. Выбор оборудования зависит от цвета, глубины залегания и химического состава красителя. Обычно курс включает от 2 до 10 сеансов. Желтый, зеленый и оранжевый пигменты наиболее резистентны к воздействию.

• Черный пигмент: QS рубиновый, александритовый или Nd:YAG;
• Синий и зеленый: QS рубиновый, александритовый;
• Желтый, оранжевый, красный: QS Nd:YAG (удвоенной частоты, 532 нм) или PDL.

Возможные нежелательные последствия включают текстурные изменения дермы, поствоспалительную дисхромию и формирование рубцов.

Пикосекундные Nd:YAG и александритовые лазеры разрушают экзогенные пигменты более эффективно и за меньшее количество сеансов по сравнению со стандартными QS-системами за счет фотоакустического дробления.

Лазерная эпиляция

Лазеры применяются для перманентного удаления нежелательных волос при гипертрихозе и гирсутизме. Излучение эффективно разрушает фолликулы темных волос в анагене; возобновление роста единичных волос отмечается через 3–6 месяцев. Требуется курс из нескольких процедур с интервалами, зависящими от анатомической зоны и фаз роста волос. Лазерная эпиляция значительно менее болезненна и быстрее по времени, чем электроэпиляция. К редким осложнениям относятся поверхностные микроожоги, дисхромии и рубцы. В редких случаях описан парадоксальный гипертрихоз — усиление роста пушковых волос на смежных участках. Также описаны преходящие локальные нарушения потоотделения (как ангидроз, так и гипергидроз).

Для эпиляции применяются длинноимпульсные рубиновый и александритовый лазеры, диодный лазер (810 нм), миллисекундный Nd:YAG (1064 нм, предпочтителен для темной кожи) и фотосистемы интенсивного импульсного света (IPL).

Морщины лица, рубцы постакне и фотоповреждение кожи

Лазерная шлифовка кожи лица (ресерфейсинг) проводится с использованием высокоэнергетических импульсных и сканирующих лазеров.

Импульсные углекислотные (CO2) и эрбиевые (Er:YAG) лазеры обеспечивают выраженную редукцию мимических морщин, атрофических рубцов постакне и признаков дерматогелиоза. Высокоэнергетический импульсный CO2-лазер остается историческим «золотым стандартом» абляционного ремоделирования кожи лица. В среднем после абляционного воздействия CO2-лазером отмечается сглаживание дефектов более чем на 50%. Ранний восстановительный период сопровождается болевым синдромом, эритемой, выраженным отеком и мокнутием. Эритема может сохраняться от нескольких недель до месяцев, пока продолжается эпителизация раневой поверхности и неоколлагенез. До момента заживления существует риск вторичной бактериальной инфекции и реактивации герпеса (*Herpes simplex*). Требуется особая осторожность у пациентов со смуглой кожей из-за угрозы стойкой гиперпигментации или депигментации.

Эрбиевый лазер (Er:YAG) дает сходные клинические результаты при меньшей глубине термического повреждения и более коротком реабилитационном периоде. Несмотря на инвазивность и риски, абляционные методики при правильном выполнении демонстрируют превосходный клинический эффект.

В последние годы активно применяются неабляционные лазеры. Термин «неабляционный» означает глубокий контролируемый прогрев коллагеновых волокон дермы без вапоризации и деструкции эпидермиса (за счет поверхностного охлаждения). Процедуры требуют курсового применения для постепенного сглаживания микрорельефа.

Келоидные и гипертрофические рубцы

Келоидные и гипертрофические рубцы трудно поддаются коррекции, а традиционные хирургические методы часто приводят к рецидивам. Абляционные вапоризирующие лазеры (CO2 и Er:YAG) используются в качестве альтернативы классическому иссечению. Для снижения васкуляризации рубцовой ткани эффективен импульсный лазер на красителе (PDL). Его применение, часто в комбинации с внутриочаговым введением глюкокортикостероидов или цитостатиков (5-фторурацила), снижает интенсивность гиперемии, уменьшает зуд и улучшает эластичность рубца.

Другие области применения лазеров в дерматологии

Лазеры иногда используют для удаления вирусных бородавок путем послойной вапоризации (CO2-лазер) или фототермолиза питающих сосудов (PDL). Однако данные доказательной медицины свидетельствуют о том, что лазеродеструкция не имеет существенных преимуществ перед местными кератолитическими средствами или спонтанным регрессом элементов.

CO2-лазер применяется для деструкции доброкачественных эпителиальных образований, таких как себорейный кератоз, а также поверхностных злокачественных опухолей (в режиме вапоризации или бесконтактного лазерного скальпеля). Тем не менее стандартное хирургическое иссечение и методы электрохирургии сохраняют актуальность благодаря экономической доступности и возможности полноценного гистологического контроля краев резекции.

Узкополосный фиолетово-синий свет металлогалогенных лазеров (407–420 нм) применяется в комбинированной терапии акне, оказывая фототоксическое действие на эндогенные порфирины Cutibacterium acnes.

Эксимерный лазер (308 нм), использующий смесь благородного газа и галогена, генерирует когерентное монохроматическое ультрафиолетовое излучение спектра B, эффективное для быстрого регресса бляшек при локализованном псориазе и очагах витилиго. Однако малый диаметр светового пятна и риск образования субэпидермальных пузырей ограничивают его применение при обширных поражениях.

Безопасность лазерных процедур

Специфика техники безопасности зависит от класса лазерной установки и типа медицинского учреждения. Обязательные требования включают:

• Квалифицированное обучение и сертификацию медицинского персонала;
• Обязательное использование защитных очков с оптической плотностью, соответствующей рабочей длине волны, как пациентом, так и персоналом;
• Размещение предупреждающих знаков лазерной опасности на входе в процедурный кабинет;
• Использование инструментов с матовым антибликовым покрытием во избежание неконтролируемого отражения луча;
• Исключение легковоспламеняющихся антисептических растворов и материалов в рабочей зоне.

Нежелательные явления и осложнения

Лазерное воздействие по своей природе является контролируемым термическим повреждением кожи. Возможны следующие осложнения:

• Транзиторная болезненность, эритема, гематомы (пурпура), образование пузырей и струпа (корок);
• Инфекционные осложнения, в частности манифестация или реактивация герпетической инфекции (простого герпеса);
• Дисхромии (поствоспалительная гиперпигментация или стойкая гипопигментация);
• Гипертрофическое и атрофическое рубцевание.

Литература

• Alexiades-Armenakas MR, Dover JS, Arndt KA. The spectrum of laser skin resurfacing: Nonablative, fractional, and ablative laser resurfacing. J Am Acad Dermatol 2008;58:719–37. PubMed
• Tanzi EL, Lupton JR, Alster TS. Lasers in dermatology: four decades of progress. J Am Acad Dermatol 2003; 49: 1–31. PubMed
• Cantatore JL, Kriegel DA. Laser surgery: an approach to the pediatric patient. J Am Acad Dermatol 2004; 50: 165–84. PubMed