Что такое лазер?

ЛАЗЕРЫ (light amplification by stimulated emission of radiation — усиление света посредством вынужденного излучения) представляют собой источники высокоинтенсивного монохроматического (одной длины волны) когерентного света. Они применяются в дерматологии для лечения различных заболеваний кожи; выбор параметров зависит от длины волны, характеристик импульса и плотности энергии (флюенса) лазерного излучения, а также от природы патологического процесса.

Существуют различные типы лазеров, классифицируемые по активной оптической среде, генерирующей лазерный луч. Каждый тип обладает определенной терапевтической нишей, определяемой длиной волны и глубиной проникновения излучения в ткани.

Что такое импульсный лазер на красителях?

  • Лазер на красителях — это лазерная система, в которой в качестве активной рабочей среды используется органический краситель, растворенный в жидком растворителе.
  • В качестве лазерных красителей применяются родамин, флуоресцеин, кумарин, стильбен, умбеллиферон, тетрацен и малахитовый зеленый.
  • В качестве растворителей используются вода, гликоль, этанол, метанол, гексан, циклогексан и циклодекстрин.
  • Для достижения порога генерации («накачки» жидкости) требуется источник света высокой энергии, такой как быстроразрядная импульсная лампа-вспышка или внешний лазер (например, рубиновый лазер или Nd:YAG-лазер).
  • Раствор красителя циркулирует с высокой скоростью для предотвращения триплет-триплетного поглощения и замедления термической деградации красителя.
  • Падающий свет накачки переводит молекулы красителя в возбужденное состояние, готовое к вынужденному излучению.
  • Импульсные лазеры на жидких красителях (Pulsed Dye Laser, PDL) генерируют импульсы видимого света с длиной волны 585 или 595 нм и длительностью импульса в диапазоне 0,45–40 мс.
  • PDL-терапию можно комбинировать с радиочастотным (RF) воздействием для потенцирования клинического эффекта; использование более низких доз энергии PDL в комбинации позволяет снизить риск нежелательных явлений.

Принцип действия импульсного лазера на красителях

  • В дерматологии действие импульсного лазера на красителях основано на фундаментальном принципе селективного фототермолиза.
  • Выбранная длина волны лазерного излучения избирательно и интенсивно поглощается целевой структурой (хромофором) по сравнению с окружающими интактными тканями.
  • Длительность импульса лазера меньше времени термической релаксации (ВТР) целевой структуры — времени, необходимого мишени для охлаждения на 50% от максимальной температуры после облучения.
  • Это гарантирует локализацию термического повреждения исключительно в пределах патологической мишени без распространения тепла на прилежащие слои кожи.
  • При попадании на кожу лазерное излучение частично отражается, рассеивается, проходит сквозь ткани или поглощается.
  • Именно поглощенная энергия обусловливает терапевтический результат: она трансформируется в тепловую энергию внутри хромофора, приводя к коагуляции и разрушению патологически измененных клеток.
  • Основным кожным хромофором-мишенью для импульсного лазера на красителях является оксигемоглобин крови.
  • Осложнения развиваются в тех случаях, когда доставленная энергия неселективно диффундирует и поглощается окружающими тканями и структурами эпидермиса и дермы.

Показания к применению импульсного лазера на красителях

Импульсные лазеры на красителях, одобренные FDA (такие как Vbeam Perfecta® компании Candela Corporation или ламповые импульсные лазеры Cynosure VLS), успешно применяются для лечения широкого спектра дерматозов.

Сосудистые поражения кожи

  • PDL признан терапией первой линии для лечения капиллярных мальформаций кожи («винных пятен», или пламенеющих невусов), младенческих поверхностных гемангиом и разнообразных приобретенных сосудистых эктазий: телеангиэктазий, сенильных (вишневых) ангиом и пойкилодермии Сиватта.
  • Энергия излучения лампового PDL преимущественно поглощается оксигемоглобином в просвете эктазированных сосудов, вызывая их селективную фотокоагуляцию и минимизируя термическую травму дермы.
  • Параметры лазерного воздействия определяются локализацией, морфологией элементов и фототипом кожи пациента.
  • Используются размеры пятна от 2 до 10 мм при плотности энергии (флюенсе) в среднем 5–10 Дж/см².
  • Использование пятна большего диаметра в сочетании с адекватным флюенсом обеспечивает более глубокое дермальное проникновение для коагуляции сосудов крупного калибра.
  • В анатомических зонах с высоким риском рубцевания (передняя поверхность шеи, декольте, периорбитальная область) необходима коррекция параметров в сторону снижения плотности энергии.
  • Импульсы следует наносить строго стык в стык, избегая наложения (перекрытия) пятен во избежание термического перегрева, формирования везикул, пузырей и вторичных рубцов.
  • При лечении «винных пятен» лазером в сочетании с динамическим криогенным охлаждением эпидермиса длина волны 585 нм показала достоверно более выраженный терапевтический ответ по сравнению с 595 нм.
  • В среднем капиллярные мальформации регрессируют на 80% после курса из 8–10 сеансов. Элементы на лице и шее очищаются быстрее, чем очаги на нижних конечностях.
  • При сосудистых дисплазиях, гемангиомах и телеангиэктазиях лица PDL с длиной волны 585 нм демонстрирует наилучшие клинические показатели эффективности и безопасности у пациентов с различными фототипами кожи.

Несосудистые заболевания кожи

Рекомендуемые параметры лазерного воздействия:

  • Плоские бородавки: размер пятна 5 мм, плотность энергии 5,5–7,5 Дж/см², длина волны 585 нм, длительность импульса 0,45 мс (один импульс на очаг).
  • Ангиофибромы: размер пятна 5 мм, плотность энергии 6–8,5 Дж/см², длина волны 585 нм, длительность импульса 0,45 мс (2 импульса на очаг).
  • Пиогенная гранулема: размер пятна 5 мм, плотность энергии 7 Дж/см², чередование длин волн 585 и 595 нм, длительность импульса 1,5 мс (4–5 импульсов на элемент).

Мелазма

  • Мелазма — приобретенная гипермеланозная гиперпигментация, проявляющаяся коричневатыми пятнами с неровными границами преимущественно на лице.
  • Применение PDL при мелазме остается дискуссионным, а результаты исследований противоречивы.
  • Ряд авторов указывает, что проведение 3 сеансов с 3-недельным интервалом (флюенс до 10 Дж/см², длительность импульса до 20 мс) способно обеспечить стойкое осветление очагов за счет редукции аномального сосудистого компонента дермы, поддерживающего меланогенез.

Ожоговые и гипертрофические рубцы

  • PDL с длиной волны 585 нм зарекомендовал себя как эффективная альтернатива хирургическому иссечению гипертрофических рубцов, сформировавшихся после термических ожогов.
  • Лазер коагулирует микроциркуляторное русло рубцовой ткани, снижая эритему и плотность рубца, купирует упорный зуд и значительно улучшает текстуру и эластичность тканей.

Псориаз ногтей и бляшечный псориаз

Как проходит процедура лазерной терапии?

Ключевым условием безопасности является точная верификация диагноза врачом перед началом лечения (особенно при работе с гиперпигментированными образованиями) для исключения злокачественных новообразований кожи, в первую очередь меланомы. На протяжении всего сеанса пациент и медицинский персонал обязаны использовать специализированные защитные очки или светонепроницаемые накладки.

  • Процедура заключается в позиционировании рабочей манипулы перпендикулярно поверхности кожи и подаче импульсов. Пациенты чаще всего описывают субъективные ощущения как щелчок натянутой резинки.
  • Возможно применение местных топических анестетиков в виде крема, хотя в большинстве случаев анестезия не требуется.
  • Обязательно используется эпидермальное охлаждение (встроенная криогенная система DCD или контактное сапфировое охлаждение), снижающее риск ожога.
  • Сразу после обработки к зоне воздействия прикладывают холодный компресс или гипотермический пакет для уменьшения ощущения жжения и отека.
  • В первые дни после сеанса категорически запрещается тереть кожу и использовать скрабы и раздражающие очищающие средства.
  • Для защиты от микротравматизации и мацерации может накладываться защитная дышащая повязка.
  • На весь период курса терапии пациенту строго показана фотопротекция (SPF 50+) для предупреждения поствоспалительной гиперпигментации.
  • Рекомендуется носить свободную одежду из натуральных тканей во избежание трения. До полной эпителизации исключаются посещение бассейна, бани, сауны, горячие ванны и контактные виды спорта.

Побочные эффекты импульсного лазера на красителях

Нежелательные явления при PDL-терапии, как правило, транзиторны и умеренно выражены:

  • Болезненность во время вспышки (нивелируется динамическим охлаждением и местными анестетиками).
  • Преходящая эритема, отек и локальный зуд сразу после процедуры, сохраняющиеся в течение нескольких дней.
  • При избыточном поглощении энергии эпидермальным меланином возможно образование везикул и поверхностных пузырей (ожог), которые заживают без рубцевания при адекватном уходе.
  • Дисхромии: термическая альтерация меланоцитов может приводить к поствоспалительной гиперпигментации или гипопигментации. Лазерное воздействие наиболее безопасно и предсказуемо у пациентов со светлыми фототипами кожи.
  • Лазер-индуцированная пурпура (экхимозы, петехии), обусловленная микроразрывами сосудистой стенки, наблюдается у многих пациентов и спонтанно регрессирует в течение 7–14 дней.
  • Вторичная бактериальная инфекция. При развитии поверхностного инфицирования зоны эрозий показано назначение наружных антибактериальных средств.

Литература

  • Foerster V, Murtagh J, Fiander M. Pulsed dye laser therapy of port wine stains. Technology Report No. 78. Ottawa, ON: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH); 2007. Journal
  • Liu A, Moy RL, Ross EV, et al. Pulsed dye laser and pulsed dye laser-mediated photodynamic therapy in the treatment of dermatologic disorders. Dermatol Surg. 2012; 38(3):351–366. PubMed
  • Tan SR and Tope WD. Pulsed dye laser treatment of rosacea improves erythema, symptomatology, and quality of life. Journal of the American Academy of Dermatology. 2004 Oct; 51(4):592–9. PubMed
  • Komericki P, Akkilic M, Kopera D. Pulsed dye laser treatment of genital warts. Lasers Surg Med. 2006; 38(4):273–6. PubMed
  • Pooja Arora, Rashmi Sarkar, Vijay K Garg, and Latika Arya Lasers for Treatment of Melasma and Post-Inflammatory Hyperpigmentation. J Cutan Aesthet Surg. 2012 Apr-Jun; 5(2): 93–103. PubMed
  • Donelan MB, Parrett BM, Sheridan RL. Pulsed dye laser therapy and z-plasty for facial burn scars: the alternative to excision. Ann Plast Surg. 2008 May; 60(5):480–6. PubMed
  • Treewittayapoom C, Singvahanont P, Chanprapaph K, Haneke E. The effect of different pulse durations in the treatment of nail psoriasis with 595-nm pulsed dye laser: a randomized, double-blind, intrapatient left-to-right study. J Am Acad Dermatol. 2012 May;66(5):807–12. PubMed

Материалы DermNet

Другие веб-ресурсы

Книги по дерматологии