Что такое хронический бляшечный псориаз?

Хронический бляшечный псориаз (вульгарный псориаз) — самая частая форма псориаза, на которую приходится более 80% всех клинических случаев. Это хроническое рецидивирующее заболевание кожи, проявляющееся формированием симметричных, четко отграниченных, инфильтрированных эритематозных бляшек, покрытых серебристо-белыми чешуйками.

Клиническая картина может варьировать в зависимости от цвета и фототипа кожи: от ярко-розового или красного оттенка на светлой коже до коричневого, фиолетового или сероватого на смуглой и темной коже. Излюбленная локализация — разгибательные поверхности конечностей (локти и колени), волосистая часть головы, туловище и межъягодичная складка, однако высыпания могут возникать на любом участке кожного покрова. Бляшки склонны к периферическому росту и слиянию с вовлечением обширных участков кожного покрова, особенно на туловище и конечностях.

Четко очерченная шелушащаяся псориатическая бляшка в области коленного сустава

Крупнобляшечный псориаз туловища: розовые, четко отграниченные очаги с массивным шелушением

Мелкобляшечный псориаз кожи туловища

Мелкобляшечный псориаз туловища у пациента с темным фототипом кожи; визуализируется поствоспалительная гипопигментация

Четко отграниченные шелушащиеся псориатические очаги на волосистой части головы

Инверсный (интертригинозный) псориаз в межъягодичной складке — обратите внимание на отсутствие чешуек в зонах мацерации и соприкосновения поверхностей

Посмотреть дополнительные изображения

Кто болеет хроническим бляшечным псориазом?

Псориазом страдают около 125 миллионов человек по всему миру. Заболевание может дебютировать в любом возрасте, половая предрасположенность отсутствует. Распространенность среди детей составляет от 0 до 1,4%, среди взрослого населения показатели варьируют от 0,5% в странах Азии до 8% в Норвегии.

Хронический бляшечный псориаз традиционно подразделяют на крупнобляшечный и мелкобляшечный:

  • Крупнобляшечный псориаз чаще дебютирует в молодом возрасте (до 40 лет, I тип псориаза) и нередко сопряжен с отягощенным семейным анамнезом.
  • Мелкобляшечный псориаз может возникнуть в любом возрасте, но чаще регистрируется у лиц старше 40 лет (II тип псориаза). Наследственная предрасположенность выявляется реже.

В чем причина развития хронического бляшечного псориаза?

В генезе псориаза участвуют генетические, средовые и поведенческие факторы, причем ведущая роль принадлежит наследственной предрасположенности.

Идентифицированы многочисленные генетические аллели и локусы восприимчивости, повышающие риск заболевания, в том числе:

  • HLA-Cw6
  • HLA-DQ*02:01
  • CCHCR1
  • CYP1A1
  • Локусы PSORS1–9.

Аллель лейкоцитарного антигена человека HLA-Cw6 тесно ассоциирован с ранним началом заболевания и его тяжелым, нестабильным течением.

У предрасположенных лиц триггерными факторами служат инфекции (особенно стрептококковая инфекция ротоглотки и ВИЧ), табакокурение, прием определенных лекарственных средств (например, препаратов лития, противомалярийных средств, бета-блокаторов, тербинафина), механическая травматизация кожи и психоэмоциональный стресс. Псориаз более распространен среди представителей европеоидной расы и в регионах с высокими географическими широтами. Как правило, клиническая картина ухудшается в зимний период и улучшается летом, что указывает на благотворное влияние ультрафиолетового излучения, хотя у небольшой группы пациентов наблюдаются фотоиндуцированные обострения (фотосенситивный псориаз).

Патогенез заболевания обусловлен гиперактивацией врожденного и адаптивного звеньев иммунитета. Взаимодействие между Т-лимфоцитами, дендритными клетками, нейтрофилами и провоспалительными цитокинами (интерлейкины IL-23, IL-17, а также фактор некроза опухоли — ФНО/TNF) запускает и поддерживает хронический воспалительный каскад. Это приводит к патологическому ускорению пролиферации кератиноцитов, нарушению их дифференцировки и массивной инфильтрации эпидермиса и дермы иммунокомпетентными клетками.

Каковы клинические проявления хронического бляшечного псориаза?

Пациенты часто жалуются на кожный зуд, усиливающийся в период прогрессирования. При выраженной инфильтрации и растрескивании бляшек возникает болезненность.

Классические элементы сыпи представляют собой четко отграниченные эритематозные бляшки с серебристо-белым пластинчатым шелушением, расположенные симметрично.

Высыпания могут локализоваться на любых анатомических областях:

  • Волосистая часть головы — от умеренного отрубевидного шелушения до массивных панцирных корок и бляшек, покрывающих всю поверхность скальпа («псориатическая корона»).
  • Лицо — поражение границы роста волос, лба, бровей, век, наружного слухового прохода и заушных складок.
  • Разгибательные поверхности и туловище — от рассеянных мелких шелушащихся папул до гигантских инфильтрированных бляшек с пластинчатыми чешуйками.
  • Интертригинозные зоны (инверсный псориаз) — четко очерченные гладкие ярко-красные пятна и бляшки, лишенные чешуек из-за повышенной влажности и трения; часто ошибочно принимаются за грибковую инфекцию (кандидоз или дерматомикоз).
  • Генитальная область — ярко-красные блестящие очаги без шелушения; встречаются у трети пациентов и вызывают выраженную социальную и психологическую дезадаптацию.
  • Ладони и подошвы — плотные гиперкератотические бляшки с глубокими болезненными трещинами.
  • Ногти — наперстковидная истыканность, онихолизис, подногтевой гиперкератоз, феномен «масляного пятна» и дистрофия ногтевых пластин.

Высыпания могут быть локализованными (например, изолированное поражение локтевых и коленных суставов) или генерализованными (с поражением скальпа, туловища и конечностей).

Характерные дерматологические феномены:

  • Феномен Кебнера (изоморфная реакция) — появление свежих псориатических элементов на месте механического, химического или термического повреждения кожи.
  • Псориатическая триада: феномен стеаринового пятна, терминальной пленки и феномен Ауспитца (симптом точечного кровотечения / «кровяной росы» при поскабливании элементов).

Клинические варианты и морфологические разновидности

В большинстве случаев бляшечный псориаз подразделяют на «крупнобляшечный» и «мелкобляшечный».

  • Крупнобляшечный псориаз: массивные, инфильтрированные, четко контурированные эритематозные бляшки с грубым серебристым шелушением; нередко торпиден к проводимой терапии.
  • Мелкобляшечный псориаз: множественные милиарные и лентикулярные папулы и бляшки диаметром от нескольких миллиметров до пары сантиметров; как правило, хорошо отвечает на курсы фототерапии.

К более редким атипичным формам и описательным вариантам относятся:

  • Кольцевидный (аннулярный) псориаз — бляшки с разрешением в центре и кольцевидными краями, обычно имеет благоприятный прогноз.
  • Элефантиазный (слоновый) псориаз — гипертрофические, старые, резко утолщенные бляшки, чаще локализующиеся на нижних конечностях.
  • Лихенифицированный псориаз — зоны хронической травматизации и расчесов, где формируется выраженная лихенификация с усилением кожного рисунка.
  • Линейный псориаз — полосовидное расположение очагов вдоль линий Блашко.
  • Острацеозный (устрицеподобный) псориаз — очаги с массивным наслоением плотных чешуйко-корок конической или гиперкератотической формы, напоминающие раковину устрицы.
  • Фотосенситивный псориаз — парадоксальное обострение процесса под воздействием инсоляции с преимущественной локализацией очагов на открытых участках тела (лицо, шея, предплечья, кисти); требует строгого соблюдения фотопротекции.
  • Географический псориаз — слияние бляшек с формированием причудливых очертаний, напоминающих географическую карту.
  • Гиратовидный псориаз — серпигинирующие, дугообразные сливные очаги.
  • Рупиоидный псориаз — конусовидные гиперкератотические бляшки с наслоением плотных темно-коричневых корок.

Перейти к галерее изображений

Как различаются клинические признаки у пациентов с разным типом кожи?

Внешний вид элементов варьирует в зависимости от фототипа кожи по Фитцпатрику:

  • Светлая кожа (I–II фототипы) — ярко-красные или розовые бляшки с выраженными серебристо-белыми чешуйками.
  • Смуглая кожа (III–IV фототипы) — очаги лососевого или медно-красного цвета с серебристым шелушением.
  • Темная кожа (V–VI фототипы) — фиолетовые, коричневые или гиперпигментированные бляшки с серыми чешуйками; выше риск развития стойкой поствоспалительной дисхромии.

Каковы осложнения и коморбидности хронического бляшечного псориаза?

Псориаз признан системным воспалительным заболеванием, ассоциированным с рядом тяжелых сопутствующих патологий:

  • Псориатический артрит — развивается почти у 40% пациентов (частота возрастает при тяжелом течении дерматоза). Выделяют 5 основных клинических вариантов:
    • Асимметричный олигоартрит (наиболее распространенный)
    • Артрит дистальных межфаланговых суставов
    • Симметричный полиартрит (ревматоидоподобная форма)
    • Спондилит и сакроилеит (см. Спондилоартропатии)
    • Мутилирующий (деформирующий) артрит (наиболее тяжелая, но редкая форма).
  • Реактивный артрит
  • Воспалительные заболевания кишечника — болезнь Крона и язвенный колит
  • Метаболический синдром — абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, атерогенная дислипидемия, сахарный диабет 2 типа
  • Сердечно-сосудистые заболевания — повышенный риск инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения (вследствие системного эндотелиального воспаления и ускоренного атерогенеза)
  • Трансформация в другие формы псориаза — ладонно-подошвенный пустулез, генерализованный пустулезный псориаз Цумбуша, развитие псориатической эритродермии или острого генерализованного экзантематозного пустулеза.
  • Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)
  • Онкопатология — повышенный риск Т-клеточной лимфомы кожи
  • Психоэмоциональные расстройства — генерализованная тревога, депрессивные эпизоды, социальная изоляция и суицидальные мысли (см. Психологические аспекты псориаза).

Как диагностируется хронический бляшечный псориаз?

Диагноз устанавливается преимущественно клинически на основании характерного осмотра, анамнеза и выявления классической триады феноменов. Проводится клиническое стадирование: ограниченный или распространенный процесс, мелкобляшечная или крупнобляшечная форма.

Тяжесть и распространенность кожного процесса оценивают с помощью стандартизированных шкал, прежде всего индекса PASI (Psoriasis Area and Severity Index) и площади поражения BSA (Body Surface Area).

При дерматоскопии выявляются равномерно распределенные точечные сосуды («шпильки») на светло-красном фоне в сочетании с регулярным диффузным белым шелушением.

Классическая патоморфологическая картина биоптата кожи включает:

  • Регулярный выраженный акантоз с булавовидным удлинением эпидермальных отростков и истончением эпидермиса над дермальными сосочками;
  • Паракератоз, гипо- или агранулез, скопления нейтрофилов в роговом слое (микроабсцессы Мунро) и в шиповатом слое (пустулы Когоя);
  • Отек и расширение капилляров сосочкового слоя дермы, периваскулярный лимфогистиоцитарный инфильтрат.

Дифференциальная диагностика

Лечение хронического бляшечного псориаза

Главные цели терапии — достижение клинической ремиссии (очищения кожи), контроль симптомов, предотвращение инвалидизации суставов и улучшение качества жизни пациента.

Общие рекомендации

  • Обучение пациента и разъяснение неконтагиозной природы болезни.
  • Отказ от курения.
  • Исключение употребления алкоголя.
  • Коррекция массы тела и модификация метаболических факторов риска.

Местная терапия

Выбор тактики зависит от локализации, тяжести процесса, фенотипа бляшек и ответа на предыдущие схемы.

При легкой степени тяжести (BSA < 10%, PASI < 10) основой служит наружная терапия:

При неэффективности топической терапии, а также при среднетяжелом и тяжелом течении подключают фототерапию, базовую системную терапию и генно-инженерные биологические препараты (ГИБП).

Методы фототерапии:

Базовая системная терапия

Традиционные препараты системного действия:

  • Метотрексат (цитостатик первого выбора, особенно при суставном синдроме);
  • Циклоспорин (мощный иммунодепрессант для быстрой индукции ремиссии короткими курсами);
  • Ацитретин (системный ретиноид, эффективен в комбинации с фототерапией — Re-PUVA);
  • Апремиласт (пероральный селективный ингибитор фосфодиэстеразы-4 / ФДЭ-4).

Препараты резерва:

Биологическая терапия (ГИБП) и низкомолекулярные таргетные синтетические препараты назначаются при среднетяжелом и тяжелом псориазе, резистентном к стандартным системным средствам, а также при сопутствующем псориатическом артрите. Основные классы:

Инновационные классы таргетных ингибиторов сигнальных путей:

Сетевой метаанализ Кокрейновского сообщества по системной фармакотерапии хронического бляшечного псориаза показал, что препараты инфликсимаб, бимекизумаб, иксекизумаб и рисанкизумаб демонстрируют наивысшую относительную эффективность в достижении клинического ответа PASI 90 к 24-й неделе лечения у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания.

Профилактика обострений

Радикальных способов первичной профилактики псориаза не существует ввиду его генетической детерминированности. Для снижения частоты рецидивов рекомендовано:

  • Регулярное постоянное нанесение эмолентов для поддержания эпидермального барьера;
  • Полный отказ от курения;
  • Ограничение употребления алкоголя;
  • Психоэмоциональная разгрузка и стресс-менеджмент;
  • Аэробные физические нагрузки, сбалансированная гипокалорийная диета и контроль индекса массы тела (ИМТ).

Прогноз

Хронический бляшечный псориаз — пожизненное заболевание, однако появление генно-инженерных биологических препаратов кардинально изменило парадигму ведения пациентов с тяжелыми формами, сделав достижение показателя «чистой» или «почти чистой кожи» (PASI 90–100) абсолютно достижимой целью.

В то же время для подавляющего большинства больных с ограниченными и умеренными формами наружные средства по-прежнему остаются базовым методом терапии. Внедрение новых топических агентов, таких как нестероидный модулятор арилуглеводородных рецепторов тапинароф, топический ингибитор ФДЭ-4 рофлумиласт и наружные малые молекулы (ингибиторы JAK), существенно расширяет возможности долгосрочного эффективного контроля дерматоза.

Перейти к фотогалерее бляшечного псориаза