Какие патологии печени встречаются у пациентов с псориазом?

Псориаз — это системное иммуновоспалительное заболевание с кожными, суставными и иными проявлениями, включая компоненты метаболического синдрома. Поражения печени при псориазе подразделяют на следующие категории:

  • Системные проявления и коморбидные ассоциации псориаза: неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), аутоиммунный гепатит, первичный билиарный холангит, нейтрофильный холангит.
  • Сопутствующие инфекционные и токсические поражения: инфекции, вызванные вирусами гепатита B (ВГВ) и гепатита C (ВГС) (см. Вирусные гепатиты), а также алкогольная болезнь печени.
  • Гепатотоксические нежелательные реакции на фоне системной терапии псориаза (см. Системная терапия псориаза).

У кого развиваются поражения печени при псориазе?

Неалкогольная жировая болезнь печени выявляется у 20–30% населения в общей популяции и достигает 50% среди пациентов с псориазом, поражая как детей, так и взрослых. Чем выше индекс тяжести PASI (и, соответственно, тяжелее течение псориаза), тем выше вероятность сопутствующей НАЖБП. НАЖБП особенно часто ассоциирована с метаболическим синдромом. Абдоминальное ожирение, гипертриглицеридемия и гипергликемия представляют собой три признака метаболического синдрома, которые с наибольшей вероятностью предсказывают наличие НАЖБП при псориазе. У детей с псориазом ключевым маркером НАЖБП служит ожирение.

Развитие НАЖБП может происходить даже у пациентов, которые никогда не получали системной терапии по поводу псориаза. Серии наблюдений описаны во многих странах среди различных этнических групп со стабильно высокой распространенностью. Значимых половых различий в частоте встречаемости не установлено.

Первичный билиарный цирроз (холангит) регистрируется приблизительно у 13% пациентов с псориазом.

Хронический вирусный гепатит C признан триггером развития псориаза с поздним дебютом. Кроме того, на фоне ряда системных иммуносупрессивных препаратов существует высокий риск реактивации латентных вирусных гепатитов B и C.

Гепатотоксические реакции на системные препараты значительно чаще развиваются у лиц с уже имеющейся патологией печени, такой как НАЖБП.

В чем причина поражения печени при псориазе?

Для объяснения выраженной взаимосвязи между псориазом и болезнями печени была предложена гипотеза существования гепатодермальной оси («печень–кожа»), опосредованной циркулирующими провоспалительными цитокинами. До конца не ясно, стимулируют ли печеночные воспалительные цитокины гиперпролиферацию кератиноцитов в эпидермисе или же высвобождение провоспалительных цитокинов лимфоцитами кожи приводит к инсулинорезистентности и вторичному накоплению липидов в гепатоцитах. Уровень адипонектина — противовоспалительного адипокина — при псориазе значительно снижен.

Каковы клинические признаки поражения печени у пациентов с псориазом?

Поражение печени у больных псориазом варьирует от простого стеатоза (НАЖБП) и неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) до выраженного фиброза и цирроза печени. Тем не менее патология чаще протекает бессимптомно и выявляется случайно при лабораторных исследованиях крови либо на этапе обследования перед назначением системной терапии. В редких случаях пальпируется увеличенная печень (гепатомегалия), а при декомпенсации процесса развиваются кожные «печеночные знаки» (см. Кожные проявления гастроинтестинальных заболеваний).

Хронический бляшечный псориаз 

Пальмарная эритема при заболевании печени 

Множественные звездчатые телеангиэктазии — признак цирроза печени 

Каковы осложнения патологии печени при псориазе?

Заболевание печени способно прогрессировать от бессимптомного стеатоза до печеночной недостаточности, гепатоцеллюлярной карциномы и цирроза печени. Применение иммуносупрессивной терапии псориаза может приводить к реактивации скрытых вирусных гепатитов, в связи с чем обязателен скрининг до старта лечения.

Как диагностируются заболевания печени?

Первичная диагностика базируется на биохимическом анализе крови, демонстрирующем умеренное повышение активности печеночных ферментов: аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) и гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ). Также могут выявляться гипоальбуминемия и гипербилирубинемия. Для НАЖБП типично соотношение АСТ/АЛТ (коэффициент де Ритиса) менее 1, тогда как при алкогольном поражении печени оно превышает 2. Скрининг обязательно должен включать серологические маркеры гепатитов B и C.

Индекс жирового гепатоза (Fatty Liver Index, FLI) рассчитывается на основании 4 параметров:

  • Окружность талии;
  • Индекс массы тела (ИМТ);
  • Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ);
  • Уровень сывороточных триглицеридов.

Инструментальная визуализация (УЗИ органов брюшной полости, транзиентная эластография) существенно снижает потребность в проведении диагностической биопсии печени.

Шкала SAFE (Steatosis-Associated Fibrosis Estimator) позволяет с высокой диагностической точностью определять клинически значимый фиброз печени у пациентов с псориазом.

Как лечить патологию печени у пациентов с псориазом?

Общие мероприятия

Модификация образа жизни для снижения риска или замедления прогрессирования НАЖБП включает:

  • Снижение массы тела:
    • Ограничение потребления насыщенных жиров и легкоусвояемых углеводов в рационе;
    • Регулярные физические нагрузки.
  • Минимизация или полный отказ от употребления алкоголя;
  • Употребление натурального кофе;
  • Коррекция дефицита витамина D (прием препаратов витамина D).

Системная терапия псориаза у пациентов с патологией печени

Базисные препараты системной терапии псориаза могут оказывать неблагоприятное воздействие на паренхиму печени или липидный профиль, поэтому их следует избегать либо назначать в минимальных дозах под строгим контролем печеночных проб: метотрексат, циклоспорин и ацитретин. У пациентов с ожирением требуются более высокие дозировки циклоспорина и ацитретина, что еще сильнее увеличивает токсический риск. В качестве безопасной альтернативы может рассматриваться апремиласт.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) (см. Биологические препараты для лечения псориаза) по-разному влияют на печень. Имеются данные, что этанерцепт повышает чувствительность к инсулину, нормализует соотношение АСТ/АЛТ и снижает риск фиброза печени. Адалимумаб и устекинумаб характеризуются благоприятным профилем безопасности у пациентов с сопутствующей печеночной патологией. Напротив, инфликсимаб может обладать гепатотоксичностью и должен назначаться с крайней осторожностью при печеночной дисфункции.

Специфические меры

Хронический вирусный гепатит C на сегодняшний день является полностью излечимым заболеванием. Коррекция сопутствующей артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа и гиперлипидемии уменьшает вероятность тяжелых осложнений метаболического синдрома.

По прогнозам экспертов, в скором времени НАЖБП станет ведущим показанием к трансплантации печени во всем мире.

Каков прогноз при поражениях печени у пациентов с псориазом?

Крупное популяционное исследование в Великобритании показало, что у 14,1% пациентов с тяжелым псориазом (PASI > 10) выявляется выраженный фиброз печени — данный показатель в 7 раз превышает значения в общей популяции. Развитие фиброза четко коррелировало с инсулинорезистентностью, сахарным диабетом и ожирением.

Формирование цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы существенно ухудшает показатели долгосрочной выживаемости.