Что такое витамин D?

Витамин D представляет собой группу жирорастворимых витаминов, существующих в нескольких химических формах.

К важнейшим функциям витамина D относятся регуляция минерального и костного гомеостаза, а также модуляция звеньев врожденного и приобретенного иммунитета.

Кожа играет уникальную роль в процессах биосинтеза, депонирования и высвобождения витамина D в системный кровоток.

Биологически активная добавка витамина D3, каждая доза содержит 1000 Международных Единиц (МЕ), что эквивалентно 25 мкг

Таблетированные формы витамина D

Формы витамина D

Выделяют несколько основных биологических форм витамина D:

Витамин D2

  • Также известен как эргокальциферол или кальциферол.
  • Образуется в растениях и грибах из неактивного провитамина эргостерола под действием солнечного света (ультрафиолетового излучения).

Витамин D3

  • Также известен как холекальциферол.
  • В небольших количествах содержится в некоторых продуктах питания, таких как жирная рыба (лосось, сардины, скумбрия), яичный желток, мясо (особенно печень), а также в фортифицированных витамином D пищевых продуктах.
  • Синтезируется непосредственно в эпидермисе кожи под воздействием солнечного света (преимущественно средневолнового УФВ-диапазона) из производного холестерина — 7-дегидрохолестерина.

1,25-дигидроксихолекальциферол

  • Также известен как кальцитриол.
  • Биологически активная гормональная форма витамина D.
  • Используется организмом для формирования и поддержания минеральной плотности костной ткани.
  • Образуется путем последовательного гидроксилирования холекальциферола (витамина D3) в печени и почках.

Взаимосвязь между витамином D и инсоляцией

Солнечный свет является основным источником витамина D, поскольку УФВ-лучи (ультрафиолетовое излучение спектра B) запускают фотохимический каскад синтеза холекальциферола в кератиноцитах кожи.

В клинической дерматологии часто обсуждается вопрос баланса между временем пребывания на солнце для поддержания адекватного уровня витамина D и минимизацией риска фотоповреждения и развития рака кожи.

Воздействие небольших доз УФ-излучения приводит к выработке витамина D без развития солнечного ожога (эритемы). Длительная или чрезмерная инсоляция не увеличивает концентрацию витамина D — вместо этого избыточный превитамин D3 фотоизомеризуется в биологически инертные метаболиты: люмистерол и тахистерол. При этом высокие дозы УФ-лучей вызывают острый солнечный ожог с формированием везикул, пузырей и последующим шелушением.

В зимние месяцы продукция витамина D может снижаться на 30% и более; организм способен компенсировать эту нехватку за счет тканевых депо в течение 30–60 дней при условии достаточного исходного уровня. С наступлением лета и увеличением светового дня синтез витамина D в коже возрастает, восполняя истощенные резервы.

Несмотря на то, что солнцезащитные средства способны блокировать большую часть синтеза кожного превитамина D3 в строго контролируемых лабораторных условиях, реальное рутинное применение фотопротекции на практике не приводит к статистически значимому увеличению риска развития дефицита витамина D (хотя в некоторых ранних исследованиях не оценивались кремы с высокими значениями SPF, рекомендуемые сегодня).

Клинические рекомендации

  • В целом применение солнцезащитных средств для профилактики злокачественных новообразований кожи рекомендуется при значении УФ-индекса (UVI) ≥3, что не несет значимого риска возникновения дефицита витамина D.
  • В летний период большинство людей может поддерживать оптимальный уровень витамина D за счет регулярного, кратковременного, бытового пребывания на открытом воздухе в часы непиковой солнечной активности. При этом следует учитывать:
    • Индивидуальную чувствительность к УФВ-радиации.
    • Пациентам с высокой склонностью к солнечным ожогам (фототипы кожи по Фитцпатрику I и II) может быть достаточно всего 5 минут инсоляции в день (для открытых зон: лица, кистей и предплечий); лицам, которые легко загорают или имеют от природы темную кожу (фототипы V и VI), может потребоваться больше времени (до 20 минут).
    • Длительное целенаправленное нахождение под прямыми солнечными лучами не дает преимуществ, так как суточный эндогенный синтез витамина D жестко ограничен.
    • Намеренная инсоляция в часы максимального УФ-индекса категорически не рекомендуется, поскольку она экспоненциально повышает риск развития рака кожи, фотоповреждения органа зрения и фотостарения.
  • Предполагается, что синтез витамина D протекает наиболее активно во время физической активности на свежем воздухе.

Дефицит витамина D

К факторам риска развития дефицита витамина D относятся:

  • Пожилой возраст:
    • Эффективность синтеза витамина D3 в коже снижается с возрастом (>50 лет), а способность почек конвертировать его в активный гормон кальцитриол падает.
    • По оценкам экспертов, 30–40% пожилых пациентов с переломами шейки бедра страдают выраженной недостаточностью витамина D.
  • Ограниченная инсоляция, обусловленная:
    • Географической широтой проживания;
    • Условиями жизни или характером труда (например, маломобильные пациенты, работа в закрытых помещениях);
    • Ношением закрытой по религиозным мотивам одежды (хиджабы, абайи, закрывающие лицо и тело платки);
    • Осознанным уклонением от солнца вследствие высокого риска развития рака кожи (наличие немеланомных опухолей или меланомы в анамнезе, реципиенты трансплантированных органов), фотосенсибилизацией или фотодерматозами.
  • Темные фототипы кожи:
    • Высокая концентрация эумеланина в эпидермисе работает как естественный фильтр, значительно снижая синтез витамина D под воздействием УФ-лучей.
  • Дети, находящиеся исключительно на грудном вскармливании:
    • Особенно недоношенные, маловесные младенцы; дети с темным фототипом кожи; дети, матери которых страдают гиповитаминозом D; дети, чьи сиблинги перенесли рахит; а также при грудном вскармливании в зимний период.
    • Потребность младенца в витамине D не может быть полностью удовлетворена только за счет грудного молока; медикаментозная суплементация настоятельно рекомендована всем детям грудного возраста, если они не получают фортифицированные адаптированные молочные смеси.
  • Низкое содержание витамина D в рационе питания;
  • Хронические заболевания почек, препятствующие гидроксилированию витамина D3 до биологически активной гормональной формы;
  • Ожирение, метаболический синдром и инсулинорезистентность (депонирование и секвестрация жирорастворимого витамина в адипоцитах);
  • Синдромы мальабсорбции жиров (целиакия, болезнь Крона, муковисцидоз, состояние после бариатрических операций).

Лабораторная диагностика дефицита витамина D (определение 25-гидроксивитамина D [25(OH)D] в сыворотке) имеет нюансы, поскольку референсные значения колеблются в зависимости от сезона года. Рутинный скрининг всего населения не является экономически обоснованным и, как правило, показан только группам высокого риска или при подозрении на клинически выраженную недостаточность.

Тяжелый дефицит витамина D приводит к развитию системных метаболических остеопатий, включая рахит и остеомаляцию.

Рахит

Рахит — метаболическое заболевание костной ткани растущего организма, характеризующееся нарушением минерализации зоны роста костей у детей с дефицитом витамина D. Происходит потеря кальция и неорганического фосфата, что в конечном итоге приводит к деструкции и искривлению остеоидного матрикса, деформациям трубчатых костей и скелета.

Остеомаляция

У взрослых дефицит витамина D манифестирует остеомаляцией — системным нарушением минерализации костного матрикса, приводящим к проксимальной миопатии (мышечной слабости), диффузным болям в костях и патологическим переломам (включая лоозеровские зоны перестройки). На ранних стадиях симптомы могут быть стертыми и маскироваться под другие ревматологические или неврологические заболевания.

Длительно персистирующий некомпенсированный дефицит витамина D ускоряет прогрессирование остеопороза.

Суплементация (фармакотерапия) препаратами витамина D

Дозирование

В лекарственных препаратах дозировка витамина D может указываться как в микрограммах (мкг), так и в Международных Единицах (МЕ): 1 мкг равен 40 МЕ.

Пероральные препараты витамина D доступны в двух формах:

  • Витамин D2 (эргокальциферол) — стандартная поддерживающая доза составляет 400–1000 МЕ в сутки.
  • Витамин D3 (холекальциферол) — терапевтические режимы могут включать 50 000 МЕ один раз в месяц или ежедневный прием профилактических доз (1000–2000 МЕ/сут или 25–50 мкг).

Клинические режимы дозирования существенно различаются в зависимости от исходного уровня 25(OH)D в крови, возраста, массы тела и терапевтической цели (лечение манифестного дефицита или профилактика); необходимо следовать актуальным национальным клиническим протоколам.

Витамин D также выпускается в виде фиксированных комбинаций с солями кальция или бисфосфонатами.

Противопоказания и меры предосторожности

В большинстве стран профилактические дозы витамина D относятся к категории безрецептурных средств, так как они обладают высоким профилем безопасности и хорошей переносимостью.

Противопоказания к применению:

  • Гипервитаминоз D;
  • Гиперкальциемия и гиперкальциурия;
  • Почечная остеодистрофия с сопутствующей гиперфосфатемией;
  • Метастатическое обызвествление (кальциноз мягких тканей);
  • Анафилаксия или тяжелая аллергия на арахис или сою (для капсулированных форм, содержащих соевое масло).

Состояния, требующие особой осторожности:

  • Хроническая болезнь почек тяжелых стадий;
  • Саркоидоз и другие гранулематозные заболевания (риск неконтролируемого внепочечного 1-альфа-гидроксилирования);
  • Одновременный прием тиазидных диуретиков (риск гиперкальциемии);
  • Сопутствующее наружное применение местных аналогов витамина D, таких как кальципотриол.

У пациентов, получающих регулярную высокодозную терапию витамином D, целесообразно проводить периодический мониторинг уровня кальция в сыворотке и моче.

Следует помнить, что противоэпилептические препараты (индукторы цитохрома P450, например, фенитоин, карбамазепин) ускоряют метаболизм витамина D и значительно снижают его клиническую эффективность.

Витамин D в составе дерматологических и косметических средств

Топические средства с витамином D позиционируются производителями как средства для снижения эритемы и воспаления, улучшения гидратации эпидермиса и защиты от фотоповреждения.

  • Эмоленты и увлажняющие кремы: многие формулы содержат эрго- или холекальциферол, однако убедительная доказательная база об их изолированной эффективности в качестве барьерных средств отсутствует.
  • Солнцезащитные средства: добавление витамина D в солнцезащитные кремы нецелесообразно; недавние исследования показывают, что он может интерферировать с фильтрацией УФ-лучей, снижая эффективность крема в предотвращении солнечных ожогов и ДНК-повреждений.
  • Anti-age средства: молекулярные исследования демонстрируют антиоксидантные и противовоспалительные свойства метаболитов витамина D, однако масштабных клинических испытаний, подтверждающих регресс признаков старения кожи при местном нанесении, не проводилось.
  • Препараты для лечения псориаза: синтетические аналоги витамина D, такие как кальципотриол, ингибируют гиперпролиферацию незрелых кератиноцитов, нормализуют дифференцировку и подавляют провоспалительную активность Т-лимфоцитов. Комбинация кальципотриола с топическими глюкокортикостероидами (например, бетаметазоном) является золотым стандартом наружной терапии бляшечного псориаза.

Токсичность витамина D (гипервитаминоз D)

Интоксикация витамином D возникает при значительном превышении терапевтических доз и проявляется тошнотой, упорной рвотой, анорексией, запорами, мышечной слабостью и дегидратацией с потерей массы тела. Патогенетической основой является выраженная гиперкальциемия, способная вызывать нарушения ментального статуса (спутанность сознания, психоз), нефрокальциноз и жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма.

Развитие гипервитаминоза D вследствие естественной инсоляции биологически невозможно: фотохимический баланс кожи при избытке ультрафиолета трансформирует превитамин D3 в неактивные соединения.

Токсические состояния развиваются исключительно вследствие ятрогенной передозировки биологически активных добавок или лекарственных препаратов. Пациентов необходимо информировать о недопустимости самостоятельного увеличения доз и симптомах начинающейся гиперкальциемии.