Что такое псориатический артрит?

Псориатический артрит — это воспалительное заболевание суставов, сопровождающееся выраженным болевым синдромом, которое развивается почти у 30% пациентов с псориазом.

У кого развивается псориатический артрит?

Заболеваемость псориатическим артритом составляет приблизительно 6 случаев на 100 000 человек в год, а распространенность в общей популяции — около 1–2 на 1000 человек. Среди пациентов с псориазом распространенность артрита колеблется от 4 до 30%. У большинства больных суставной синдром манифестирует через 10 лет после появления первых кожных симптомов псориаза. Первые признаки псориатического артрита чаще всего регистрируются в возрасте от 30 до 50 лет. Приблизительно в 13–17% случаев поражение суставов предшествует манифестации кожного процесса.

Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой. Симптомы псориатического артрита могут рецидивировать и стихать, однако это пожизненное заболевание с преимущественно прогрессирующим течением.

К факторам повышенного риска развития артрита у пациентов с псориазом относятся:

Классификация псориатического артрита

Псориатический артрит относится к группе спондилоартритов. Спондилоартриты — собирательный термин для гетерогенной группы заболеваний, включающей анкилозирующий спондилит, нерентгенологический аксиальный спондилоартрит, псориатический артрит, реактивный артрит, энтеропатический артрит и недифференцированный спондилоартрит. Эти формы имеют ряд общих клинических признаков:

  • Воспаление суставов осевого скелета (преимущественно крестцово-подвздошных сочленений — сакроилеит);
  • Асимметричный олигоартрит (преимущественно суставов нижних конечностей);
  • Дактилит: симптом «сосискообразных пальцев» (выраженный отек пальцев кистей или стоп);
  • Энтезит: воспаление, отек и болезненность в точках прикрепления сухожилий и связок к костям (чаще в области пяток, бугристости большеберцовой кости и плечевой кости); встречается у 53% больных псориатическим артритом;
  • Отрицательный ревматоидный фактор (серонегативность);
  • Ассоциация с антигеном HLA-B27: HLA-B27 — специфический белок иммунного ответа; выявляется у 57% пациентов с аксиальной формой псориатического артрита;
  • Генетическая предрасположенность и семейный анамнез;
  • Характерные рентгенологические изменения.

Каковы причины развития псориатического артрита?

Ведущими факторами этиопатогенеза заболевания выступают генетическая предрасположенность, иммунные дисфункции и триггерные факторы окружающей среды.

Генетическая предрасположенность

Как и при псориатическом поражении кожи, у многих пациентов прослеживается отягощенная наследственность. В исследованиях близнецов установлено, что артрит встречается у дизиготных близнецов почти с той же частотой, что и у монозиготных, что подчеркивает значимость внешних факторов среды. Родственники первой линии имеют в 50 раз более высокий риск развития псориатического артрита по сравнению с общей популяцией. До конца не ясно, обусловлено ли это общей генетической основой самого псориаза или наличием специфических генетических локусов, отвечающих именно за суставной синдром.

Иммунные механизмы

Псориатический артрит возникает в результате патологической аутоиммунной реакции против структур опорно-двигательного аппарата. У пациентов наблюдается гиперактивация иммунной системы, о чем свидетельствуют повышенные маркеры воспаления, гиперпродукция аутоантител и пролиферация Т-лимфоцитов.

В биоптатах кожи и синовиальной оболочки пациентов с псориатическим артритом обнаруживается выраженная инфильтрация активированными Т-лимфоцитами (особенно цитотоксическими CD8+ Т-клетками). Показано, что провоспалительные цитокины (прежде всего фактор некроза опухоли альфа [ФНО-α], ИЛ-17, ИЛ-18 и ИЛ-23) стимулируют пролиферацию и активацию синовиальных и эпидермальных фибробластов. В синовиальной жидкости и кожных очагах определяются высокие концентрации CD8+ и IL-17+-клеток, естественных киллеров (NK-клеток) и врожденных лимфоидных клеток (ILC3).

Факторы внешней среды

К экзогенным триггерам относят перенесенные инфекции (бактериальные, включая стрептококковые и Borrelia burgdorferi — возбудитель болезни Лайма; вирусные, в том числе краснуху), механическую травму (феномен Кёбнера), психоэмоциональный стресс (включая смену места жительства), рецидивирующие эрозивно-язвенные поражения полости рта, алиментарное ожирение и переломы костей.

У пациентов, не являющихся носителями аллеля HLA-C*06, отмечена обратная связь между риском развития артрита и курением.

Каковы признаки и симптомы псориатического артрита?

Псориатический артрит

Псориатический артрит

Псориатический артрит

Суставной синдром

Выделяют 5 основных клинических вариантов поражения суставов:

  • Изолированное поражение дистальных межфаланговых суставов;
  • Асимметричный олигоартрит (до 60% случаев);
  • Симметричный полиартрит (напоминающий ревматоидный);
  • Спондилоартрит (с преимущественным поражением позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений);
  • Мутилирующий артрит (около 5% случаев, характеризуется остеолизом и деформацией пальцев).

В процесс могут вовлекаться как крупные, так и мелкие суставы.

  • Поражение дистальных межфаланговых суставов — патогномоничный маркер псориатического артрита, который иногда трудно дифференцировать с деформирующим остеоартрозом.
  • К ведущим симптомам относятся боль, припухлость и утренняя скованность в суставах.
  • Пациенты часто испытывают затруднения при выполнении мелких движений кистями рук, длительном стоянии и ходьбе.
  • Псориатический артрит способен приводить к необратимой костной деструкции, сопоставимой по тяжести с ревматоидным артритом.

Псориатическое поражение ногтей

Дистрофия ногтевых пластин выявляется у 90% пациентов с псориатическим артритом. Тяжесть ониходистрофии нередко коррелирует со степенью активности кожного и суставного процессов. Псориатическую ониходистрофию зачастую сложно дифференцировать с онихомикозом. К характерным признакам относятся:

  • Точечные вдавления («симптом наперстка»): мелкие углубления на ногтевой пластине, возникающие из-за очагового паракератоза матрикса;
  • Онихолизис: отслоение ногтевой пластины от ногтевого ложа;
  • Подногтевой гиперкератоз;
  • Симптом «масляного пятна» и оскольчатые кровоизлияния (продольные петехии под ногтем).

Другие проявления псориатического артрита

  • Энтезит;
  • Дактилит;
  • Выраженная общая астения и утомляемость;
  • Афтозный стоматит (язвы слизистой оболочки рта).

Сопутствующая коморбидная патология включает:

  • Офтальмологические нарушения: передний увеит (7%) и конъюнктивит (20%);
  • Сердечно-сосудистые заболевания;
  • Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит);
  • Метаболический синдром;
  • Артериальную гипертензию;
  • Сахарный диабет 2 типа;
  • Атеросклероз;
  • Тревожно-депрессивные расстройства.

Взаимосвязь с псориазом кожи

У большинства пациентов с псориатическим артритом со временем появляются кожные проявления.

Артрит манифестирует после дебюта кожного псориаза примерно в 75% случаев. У остальных больных суставной и кожный синдромы возникают синхронно (10%), либо поражение суставов манифестирует первым, опережая сыпь (15%). Выраженность псориаза кожи не всегда коррелирует с активностью суставного процесса.

Вульгарный (бляшечный) псориаз — наиболее частая клиническая форма, сочетающаяся с артритом. Обострение суставного синдрома может совпадать с кожным рецидивом, однако нередко суставы и кожа ведут себя автономно. Большинство пациентов с псориатическим артритом страдают ограниченным псориазом кожи легкой степени.

Как диагностируется псориатический артрит?

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, объективного осмотра кожных покровов и суставов, а также данных рентгенографии. Диагностика может вызывать затруднения ввиду выраженного полиморфизма проявлений: заболевание может дебютировать изолированным теносиновитом, энтезитом или дактилитом при отсутствии классического синовита крупных суставов.

Характерные рентгенологические признаки:

  • Изменения в дистальных межфаланговых суставах кистей и стоп;
  • Асимметричность поражения суставов (особенно крестцово-подвздошных);
  • Краевые эрозии костей и сужение суставных щелей вследствие разрушения хряща;
  • Деформация по типу «карандаш в стакане» (pencil-in-cup): результат выраженного остеолиза головки проксимальной фаланги и расширения основания дистальной фаланги;
  • Подвывихи суставов;
  • Костный анкилоз (полное сращение суставных поверхностей);
  • Периостальные костные наслоения и пролиферация («бахромчатость», остеофиты, шпоры);
  • Обызвествление мест прикрепления связок и сухожилий (энтезопатии);
  • Симптом «слоновой кости» (ivory phalanx): диффузный остеосклероз всей фаланги вследствие эндостального и периостального костеобразования.

Рентгенологические изменения при псориатическом артрите

Обзорная рентгенограмма костей таза в переднезадней проекции

Рентгенограмма правой кисти

Рентгенограмма левой кисти

Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями:

МРТ и УЗИ суставов помогают выявить субклинический синовит, энтезит, теносиновит и воспаление околосуставных связок на ранних стадиях.

Специфических серологических тестов для подтверждения псориатического артрита не существует, однако лабораторные исследования проводятся для дифференциальной диагностики:

  • Маркеры воспаления: скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ) обычно коррелируют с активностью артрита;
  • Ревматоидный фактор (РФ) обычно отрицателен, хотя может быть слабоположительным у 10% больных;
  • Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП / anti-CCP) чаще отрицательны, но определяются у 7% пациентов;
  • Типирование антигена HLA-B27.

Для верификации диагноза в клинической практике и научных исследованиях используются валидированные классификационные критерии CASPAR. Скрининговые опросники, такие как ToPAS2 (Toronto Psoriatic Arthritis Screen), помогают дерматологам своевременно заподозрить поражение суставов.

Каковы методы лечения псориатического артрита?

Многие системные препараты воздействуют одновременно и на кожный, и на суставной процесс, поэтому терапевтическая стратегия составляется мультидисциплинарно дерматологом и ревматологом.

Главная цель — раннее активное подавление воспаления для предотвращения необратимой деструкции суставов и последующей инвалидизации. Выбор тактики зависит от фенотипа поражения (периферический артрит, спондилит, энтезит или дактилит), тяжести кожных и суставных проявлений, сопутствующих коморбидных состояний, безопасности и переносимости лекарственных средств.

Крайне важны немедикаментозные подходы: лечебная физкультура, эрготерапия, ортезирование, образовательные программы по защите суставов. Пациентам рекомендуется нормализация массы тела, коррекция сердечно-сосудистых рисков и отказ от курения.

Фармакотерапия строится по ступенчатому принципу:

Ступень 1

При легком олигоартрите и ограниченном псориазе кожи назначают местную терапию или фототерапию, а суставной синдром купируют нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), локальной крио- или термотерапией, а также внутрисуставными инъекциями глюкокортикостероидов пролонгированного действия.

Ступень 2

Синтетические базисные противовоспалительные препараты (сБПВП) снижают выраженность боли и скованности, однако в ряде случаев не способны полностью остановить рентгенологическое прогрессирование деструкции суставов и требуют регулярного мониторинга токсичности. Препараты первого ряда с доказанной эффективностью:

Системные глюкокортикоиды купируют острый суставной синдром, однако их использование ограничено высоким риском развития феномена «рикошета» и генерализации псориаза (вплоть до генерализованного пустулезного псориаза Цумбуша) при снижении дозы или отмене.

Ступень 3

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП): ингибиторы ФНО-альфа.

К группе блокаторов ФНО-α, одобренных для терапии псориатического артрита, относятся:

Ступень 4

Другие классы таргетных синтетических и биологических препаратов:

Ступень 5

При выраженных деформациях, контрактурах и разрушении суставных поверхностей показано ортопедическое хирургическое лечение (эндопротезирование, артродез).

Каков прогноз при псориатическом артрите?

У большинства больных заболевание имеет хроническое прогрессирующее течение. Спонтанные ремиссии наблюдаются редко (менее чем у 20% пациентов; полная стойкая ремиссия без медикаментозной поддержки и признаков рентгенологического прогрессирования отмечается менее чем в 10% случаев). При тяжелых формах артрита регистрируется сокращение ожидаемой продолжительности жизни за счет сопутствующей кардиоваскулярной патологии.

Предикторы благоприятного прогноза:

  • Мужской пол;
  • Олигоартикулярное поражение (вовлечение небольшого числа суставов);
  • Сохранный функциональный статус на момент установления диагноза;
  • Наличие эпизодов полной ремиссии в анамнезе.

Предикторы неблагоприятного исхода:

  • СОЭ > 15 мм/ч или значительное повышение СРБ в дебюте;
  • Неэффективность предшествующих схем базисной терапии;
  • Отсутствие вовлечения ногтей (нетипичное течение с запаздыванием диагностики);
  • Наличие костных эрозий на момент первичного обследования;
  • Носительство антигенов HLA-B27, HLA-B39 или HLA-DQw3.