Что такое спондилоартропатия?

Спондилоартропатия относится к группе серонегативных воспалительных ревматических заболеваний, схожих по клиническим проявлениям и генетической предрасположенности [1]. К спондилоартропатиям относятся:

Спондилоартропатию также называют спондилоартритом.

Кто болеет спондилоартропатией?

Анкилозирующий спондилит поражает от 0,1% до 1,4% представителей европеоидной расы. Заболевание встречается у мужчин в три раза чаще, чем у женщин. Нередко отмечаются семейные случаи анкилозирующего спондилита. Около 95% пациентов с анкилозирующим спондилитом являются носителями лейкоцитарного антигена человека HLA-B27, ассоциированного с аутовоспалительными реакциями.

Менее выраженная связь с антигеном HLA-B27 наблюдается при таких спондилоартропатиях, как псориатический артрит и реактивный артрит, распространенность которых в общей популяции составляет около 2% [2].

Что вызывает спондилоартропатию?

Точный этиопатогенез спондилоартропатий окончательно не выяснен. Существуют убедительные доказательства того, что комбинация генетической предрасположенности и триггерных факторов окружающей среды запускает гиперпродукцию провоспалительных цитокинов, что ведет к развитию заболевания [2]. Прослеживается тесная связь между анкилозирующим спондилитом, псориазом и болезнью Крона. Это позволяет предположить, что в основе патогенеза лежит иммунный ответ в слизистой оболочке кишечника или коже, который может модулироваться микробным фактором [3].

Каковы клинические признаки спондилоартропатии?

Синдромы спондилоартропатий характеризуются аксиальным поражением скелета (с вовлечением пояснично-крестцового отдела позвоночника) либо периферическим артритом (с поражением лучезапястных, голеностопных, коленных и локтевых суставов).

Пациенты обычно предъявляют жалобы на воспалительную боль в спине или области крестцово-подвздошных сочленений. Дебют боли в спине, как правило, происходит в возрасте до 45 лет [2]. Периферический артрит может асимметрично поражать как мелкие, так и крупные суставы. У пациентов также могут наблюдаться:

  • Энтезит (болезненность в местах прикрепления сухожилий и связок к кости) и талалгия (боль в пятках)
  • Теносиновит (воспаление сухожильного влагалища)
  • Дактилит (диффузный отек всего пальца по типу «пальца-сосиски»)
  • Внесуставные проявления (кожная сыпь, воспалительные заболевания кишечника и увеит)
  • Иммуногенетическая ассоциация с антигеном HLA-B27 [4,5].

Какие поражения кожи ассоциированы со спондилоартропатией?

Псориатический артрит тесно связан с хроническим бляшечным псориазом. Обычно суставной синдром развивается на фоне уже существующего псориаза, однако артрит может предшествовать кожным проявлениям или дебютировать одновременно с ними. Пациенты с псориатическим артритом часто имеют отягощенный семейный анамнез по псориазу и существенно более склонны к развитию псориаза ногтей по сравнению с пациентами без артрита [6].

К кожным проявлениям относятся:

  • Эритематозные бляшки, покрытые серебристо-белыми чешуйками
  • Поражение ногтевых пластин (симптом «масляного пятна», наперстковидная истыканность, онихолизис и ониходистрофия)
  • Стерильные пустулы.

Псориаз тыльной поверхности кисти

Псориатическая бляшка

Псориаз ногтей

Энтеропатический артрит может сопровождаться следующими симптомами:

Слизисто-кожные проявления при реактивном артрите (ассоциированном, в частности, с урогенитальным хламидиозом) включают:

  • Эрозии и язвы слизистой оболочки полости рта
  • Бленноррагическую кератодермию (безболезненные папуло-сквамозные высыпания с выраженным гиперкератозом на ладонях и подошвах)
  • Цирцинарный баланит (везикулы или поверхностные эрозии на головке полового члена)
  • Поражения ногтей с точечными вдавлениями, онихолизисом или подногтевым гиперкератозом [1,5].

Каковы осложнения спондилоартропатии?

К осложнениям аксиального спондилоартрита относятся снижение минеральной плотности костной ткани, патологические переломы, неврологический дефицит и поражение почек. Остеопения и остеопороз нередко формируются уже в течение первых 10 лет течения заболевания. Переломы позвонков могут приводить к травмам спинного мозга или компрессии спинномозговых корешков.

В редких случаях при анкилозирующем спондилите развиваются гломерулопатия, IgA-нефропатия и почечный амилоидоз [7].

Как диагностируется спондилоартропатия?

Диагностика спондилоартропатий осуществляется в соответствии с классификационными критериями Международного общества по оценке спондилоартрита (Assessment of Spondyloarthritis International Society, ASAS) [8]. Эти критерии применимы к пациентам моложе 45 лет, страдающим хронической болью в спине воспалительного характера на протяжении более 3 месяцев. Критерии включают данные лучевой визуализации, статус HLA-B27 и характерные клинические признаки спондилоартропатии.

Инструментальная диагностика обычно включает обзорную рентгенографию и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Признаки сакроилиита на рентгенограммах высокоспецифичны для спондилоартропатий, однако до появления рентгенологических изменений может пройти несколько лет от начала болезни.

Лабораторная панель должна включать клинический анализ крови, развернутый биохимический анализ, а также показатели скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и уровень С-реактивного белка (СРБ). Повышение СОЭ и СРБ наблюдается приблизительно у 50% пациентов. Стойкое повышение уровня СРБ служит прогностическим маркером рентгенологического прогрессирования и указывает на вероятность лучшего терапевтического ответа на ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО) [2].

С чем проводят дифференциальный диагноз?

Дифференциально-диагностический поиск при спондилоартропатиях выстраивается в зависимости от локализации преимущественного поражения опорно-двигательного аппарата.

Аксиальное поражение

Следует исключать следующие состояния:

  • Механическая боль в спине — обычно кратковременная, связанная с конкретной травмой или физической перегрузкой
  • Фибромиалгия и миалгия — характеризуются отсутствием структурных изменений на томограммах и минимальным ответом на противовоспалительную терапию
  • Компрессионный перелом позвонка — наблюдается у пациентов со сниженной минеральной плотностью кости на фоне остеопороза или перенесенной травмы
  • Конденсирующий остеит подвздошной кости — рентгенологический феномен склероза подвздошной кости вдоль крестцово-подвздошного сочленения, чаще выявляемый у повторнорожавших женщин
  • Периодическая болезнь (семейная средиземноморская лихорадка) — может сопровождаться дорсалгией, периферическим артритом и картиной сакроилиита; дифференцируется на основании типичного клинического течения и семейного анамнеза [2].

Поражение периферических суставов

Дифференциальный диагноз включает:

  • Ревматоидный артрит — симметричный полиартрит с характерными эрозивными изменениями на рентгенограммах, серопозитивный по ревматоидному фактору и антителам к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)
  • Остеоартрит (остеоартроз) — болевой синдром усиливается при механической нагрузке к концу дня
  • Болезнь Бехчета — асимметричный неэрозивный артрит, чаще встречающийся у выходцев из регионов исторического Шелкового пути
  • Микрокристаллические артропатии (подагра) — как правило, острый моноартрит с выраженными признаками локального воспаления, поражающий преимущественно суставы стопы
  • Саркоидоз — острый олиго- или полиартрит, часто с вовлечением периартикулярных мягких тканей (синдром Лефгрена в сочетании с узловатой эритемой и передним увеитом) [7].

Каково лечение спондилоартропатии?

Основными целями терапии спондилоартропатий являются сохранение функциональной активности, купирование болевого синдрома и предотвращение инвалидизирующих осложнений. Комплекс мер включает модификацию образа жизни и регулярную лечебную физкультуру (ЛФК) для сохранения правильной осанки, мышечной силы и объема движений в суставах. Пациентам необходим мониторинг минеральной плотности костей и настойчивые рекомендации по отказу от курения.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) рассматриваются как терапия первой линии при аксиальном анкилозирующем спондилите. Они обладают высокой эффективностью, уменьшая боль, болезненность и скованность более чем у 80% пациентов. При недостаточной эффективности НПВП показано назначение таргетных биологических препаратов — ингибиторов ФНО-альфа, таких как инфликсимаб, этанерцепт или адалимумаб. Они эффективно подавляют воспаление в позвоночнике и периферических суставах, а также купируют внесуставные проявления.

К базисным противовоспалительным препаратам (БПВП) относятся сульфасалазин и метотрексат. Внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов могут оказывать умеренный положительный эффект при резистентном моно- или олигоартрите [9].

Терапия псориатического артрита направлена как на суставной синдром, так и на кожные высыпания. Применение ингибиторов ФНО-альфа при псориатическом артрите стало существенным прорывом, позволившим достичь выраженного улучшения и затормозить структурное прогрессирование. Секукинумаб (моноклональное антитело к интерлейкину-17A) демонстрирует высокую эффективность в отношении псориаза и артрита.

Тактика при реактивном артрите требует верификации и санации триггерной инфекции. Хламидийная инфекция подлежит обязательной антибактериальной терапии. Данных в пользу длительного применения антибиотиков для непосредственного лечения самого артрита при урогенитальной или постэнтероколитической формах нет. Назначаются высокие терапевтические дозы НПВП (например, индометацин по 50–75 мг два раза в сутки). При упорном течении могут применяться базисные препараты — сульфасалазин, азатиоприн или метотрексат [9].

При энтеропатическом артрите также применяются НПВП и селективные ингибиторы ЦОГ-2, однако их следует использовать с осторожностью из-за риска обострения воспалительного заболевания кишечника. БПВП эффективны как для контроля суставных симптомов, так и для кишечного процесса. При неэффективности традиционных базисных средств подключают ингибиторы ФНО (следует учитывать, что описаны казуистические случаи манифестации или обострения воспалительных заболеваний кишечника на фоне терапии этанерцептом). Тотальная колэктомия не устраняет аксиальные проявления при ВЗК [5].

Каков прогноз при спондилоартропатиях?

Темпы прогрессирования анкилозирующего спондилита индивидуальны. Заболевание может приводить к анкилозу крестцово-подвздошных сочленений и межпозвонковых суставов с формированием рентгенологической картины «бамбукового позвоночника». Неблагоприятными прогностическими признаками служат частые рецидивы переднего увеита, раннее поражение тазобедренных суставов, периферический артрит и высокие показатели маркеров воспаления в дебюте [10].

Не менее чем у 20% пациентов с псориатическим артритом формируется тяжелое инвалидизирующее поражение суставов. До 7% больных нуждаются в реконструктивных ортопедических операциях, чаще всего в тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава [11].

Примерно у 50% пациентов с реактивным артритом симптоматика полностью разрешается в течение первых 6 месяцев, однако у 30–50% процесс переходит в хроническую рецидивирующую форму [12].

Прогноз энтеропатического артрита напрямую коррелирует с тяжестью течения основного заболевания ЖКТ. На фоне стойкой ремиссии воспалительного заболевания кишечника тяжелые поражения суставов развиваются редко [5].