Что такое реактивная артропатия?

Реактивная артропатия представляет собой воспаление суставов, возникающее на фоне или после перенесенной инфекции, чаще всего поражающей желудочно-кишечный или урогенитальный тракт [1–3]. Симптомы артрита обычно манифестируют через несколько недель после первичной инфекции и могут персистировать от нескольких месяцев до одного года. В отличие от септического артрита, при реактивной артропатии микроорганизмы в полости пораженного сустава не высеваются, поскольку инфекционный очаг локализуется экстраартикулярно [3].

Реактивную артропатию также называют реактивным артритом. Классическая триада реактивной артропатии, включающая воспаление нижних отделов мочевыводящих путей (уретрит), глаз (конъюнктивит) и суставов, ранее обозначалась как болезнь или синдром Рейтера [2] и часто сопровождается характерными кожно-слизистыми изменениями.

Реактивная артропатия также нередко протекает с поражением кожного покрова и высыпаниями на слизистых оболочках [3].

Кто входит в группу риска?

Реактивная артропатия поражает как мужчин, так и женщин, наиболее часто регистрируясь у лиц молодого трудоспособного возраста от 20 до 40 лет [1].

  • После урогенитальных инфекций или инфекций верхних дыхательных путей реактивный артрит значительно чаще развивается у мужчин, чем у женщин.
  • После кишечных инфекций, передающихся алиментарным путем, заболевание встречается с одинаковой частотой у обоих полов [3].

В европеоидной популяции носительство антигена HLA-B27 и наличие ВИЧ/СПИДа тесно ассоциированы с высоким риском развития реактивной артропатии [1,3,4].

В чем причина развития реактивной артропатии?

Триггером реактивной артропатии выступает инфекция урогенитального или желудочно-кишечного тракта. Считается, что перекрестная иммунная реактивность между бактериальными антигенами и собственными белками организма индуцирует аутоиммунный ответ [3].

Типичные патогены, поражающие желудочно-кишечный тракт:

  • Salmonella
  • Shigella
  • Yersinia
  • Campylobacter
  • Clostridium (Clostridioides) difficile.

Патогены, поражающие мочеполовую систему:

  • Chlamydia trachomatis
  • Escherichia coli
  • Ureaplasma urealyticum
  • Mycoplasma genitalium [1,3,5].

Первичная инфекция может протекать бессимптомно, особенно у женщин.

Невозможность выделить патоген бактериологическими методами не исключает диагноз реактивной артропатии. Почти у 40% пациентов идентифицировать инфекционный возбудитель не удается [2].

Каковы клинические проявления реактивной артропатии?

Пациенты могут указывать на симптомы недавно перенесенной инфекции (особенно урогенитальной или кишечной). Они обычно предшествуют суставным проявлениям на несколько дней или недель и включают:

  • Лихорадку
  • Диарею
  • Боль при мочеиспускании (дизурию) или учащенное мочеиспускание вследствие воспаления мочевого пузыря (цистита) или уретры (уретрита)
  • Гнойные или слизистые выделения из половых путей
  • Боль внизу живота [1,3,5].

Клинические симптомы реактивного поражения суставов однотипны вне зависимости от характера первичной инфекции:

  • Внезапное появление боли и отечности суставов.
  • Обычно процесс протекает по типу олигоартрита (поражение менее 5 суставов).
  • Характерно асимметричное распределение с преимущественным вовлечением суставов нижних конечностей и коленных суставов.
  • Пальцы стоп и кистей могут диффузно отекать, приобретая «сосискообразный» вид (дактилит).
  • Боль и отечность в местах прикрепления сухожилий и связок к костям, особенно в пяточной области (энтезит).
  • Боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и утренняя скованность (сакроилиит) [1–3,5].

Среди офтальмологических симптомов наиболее часты боль, гиперемия конъюнктивы и резь в глазах (конъюнктивит). В ряде случаев развиваются увеит и ирит, сопровождающиеся затуманиванием зрения, светобоязнью и цефалгией [1,3].

Кардиальные проявления могут включать клапанные дефекты и нарушения проводимости сердца. Вовлечение почек и центральной нервной системы наблюдается редко [3].

Дерматологические проявления реактивного артрита

Кожные изменения могут формироваться через несколько месяцев после дебюта суставного синдрома. К ним относятся:

  • Безболезненные афтозные язвы полости рта
  • Болезненные участки утолщения кожи, гиперкератотические чешуйчатые бляшки и пустулы на подошвах и голенях (бленноррагическая кератодермия)
  • Эритематозные элементы и поверхностные эрозии на головке полового члена (кольцевидный баланит)
  • Узловатая эритема [1,3]
  • Изменения ногтевых пластин, включая подногтевой гиперкератоз и онихолизис.

 

Синдром Рейтера

Узловатая эритема

Как диагностируется реактивная артропатия?

Диагноз реактивной артропатии устанавливается на основании характерного симптомокомплекса. Специфических диагностических тестов не существует, диагноз выставляется при наличии ключевых признаков и исключении других причин суставного синдрома [1]:

  • Наличие предшествующей инфекции в анамнезе
  • Типичные мышечно-скелетные проявления: асимметричный артрит, дактилит, сакроилиит и энтезиты.

Для дифференциальной диагностики с септическим артритом (посев) и кристаллическими артропатиями (подагра, псевдоподагра — микроскопия на наличие микрокристаллов) может выполняться пункция сустава (артроцентез) с исследованием синовиальной жидкости [5].

Обзорная рентгенография проводится для исключения альтернативной патологии опорно-двигательного аппарата [1]. УЗИ суставов и магнитно-резонансная томография (МРТ) высокоинформативны для выявления воспаления периартикулярных тканей, энтезисов и крестцово-подвздошных сочленений [5].

Рекомендуется исследование антигена HLA-B27 и скрининг на ВИЧ-инфекцию.

Дифференциальный диагноз

Диагностика реактивной артропатии требует тщательного исключения других инфекционных и воспалительных причин суставного синдрома:

  • Микрокристаллические артриты (подагра) — кристаллы моноурата натрия или пирофосфата кальция в синовиальной жидкости; как правило, дебютируют как моноартрит.
  • Септический артрит — выраженный цитоз и идентификация микроорганизмов в синовиальной жидкости.
  • Болезнь Лайма (боррелиоз).
  • Артрит при воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, язвенный колит).
  • Болезнь Бехчета.
  • Псориатический артрит.
  • Другие заболевания из группы спондилоартритов (спондилоартропатии).
  • Постстрептококковый реактивный артрит [5].

Лечение реактивной артропатии

Лечение этиологической инфекции

Назначение антибиотиков показано для предотвращения персистенции и осложнений первичного инфекционного процесса. Это особенно принципиально при урогенитальной инфекции, вызванной Chlamydia trachomatis [2]. При этом антибактериальная терапия не оказывает прямого влияния на выраженность и течение уже развившегося артрита [5].

Терапия суставного синдрома

Для купирования боли, воспалительного отека и восстановления подвижности суставов применяются:

Несмотря на симптоматическую эффективность, эти средства не сокращают общую продолжительность заболевания. БПВП обычно назначают при персистировании артрита более 3–6 месяцев, чтобы избежать нежелательных эффектов длительного приема системных глюкокортикоидов.

Купирование сопутствующих симптомов

При подозрении на поражение органа зрения необходима консультация офтальмолога.

Кожные проявления реактивной артропатии по морфологии близки к псориазу и ведутся аналогично псориатическому поражению:

Прогноз

Реактивная артропатия в большинстве случаев носит саморазрешающийся характер и имеет благоприятный прогноз. Симптомы персистируют в течение нескольких месяцев, после чего наступает полная ремиссия. Хронизация процесса с длительностью артрита более 1 года отмечается у небольшой части пациентов — в этой группе достоверно выше распространенность HLA-B27 антигена [2,5].

Литература

  1. Garcia-Kutzbach A, Chacon-Suchite J, Garcia-Ferrer H, Iraheta I. Reactive arthritis: update 2018. Clin Rheumatol. 2018 Apr;37(4):869-874. doi: 10.1007/s10067-018-4022-5. Epub 2018 Feb 17. PMID: 29455267. PubMed
  2. Duba AS, Matthew SD. The seronegative spondyloarthropathies. Prim Care. 2018 Jun;45(2):271-287. doi: 10.1016/j.pop.2018.02.005. PMID: 29759124. PubMed
  3. Stravropoulos PG, Soura E, Kanelleas A, Katsambas A, Antoniou C. Reactive arthritis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Mar;29(3):415-24. doi: 10.1111/jdv.12741. Epub 2014 Sep 8. PMID: 25199646. PubMed
  4. Lozada, CJ. Reactive Arthritis. Medscape. Updated 6 December 2018. Available at: emedicine.medscape.com/article/331347-overview (accessed 9 December 2019).
  5. David DT, van Tubergen A. Reactive arthritis. UpToDate. Updated 31 May 2018. Available at: www.uptodate.com/contents/reactive-arthritis (accessed 30 May 2018).

Связанные материалы на DermNet

 

Книги по дерматологии