Общие сведения

Подагра — распространенное заболевание, которым страдает около 1% населения. Оно обусловлено избыточным накоплением мочевой кислоты, циркулирующей в крови в виде ионизированного урата. Перенасыщение плазмы уратами (уровень в сыворотке крови более 0,42 ммоль/л) может приводить к медленному формированию кристаллов моноурата натрия (МУН), которые откладываются в суставах, почках и мягких тканях, вызывая соответственно артрит, поражение почек и образование подкожных узлов.

У здоровых людей мочевая кислота/урат образуется в результате метаболизма ряда богатых белком продуктов. В норме большая часть мочевой кислоты выводится почками с мочой. Повышение концентрации уратов в крови может быть вызвано:

  • Рационом с высоким содержанием животного белка, особенно мяса и морепродуктов.
  • Употреблением алкоголя в умеренных и больших количествах, особенно пива.
  • Высоким потреблением фруктозы, содержащейся в подслащенных безалкогольных напитках и фруктовых соках (яблочном, апельсиновом).
  • Избыточной массой тела — подагра тесно ассоциирована с метаболическим синдромом.
  • Приемом некоторых лекарственных средств, включая диуретики, низкие дозы ацетилсалициловой кислоты и циклоспорин.
  • Заболеваниями почек, сопровождающимися снижением экскреции мочевой кислоты.
  • Гиперпродукцией мочевой кислоты при патологиях с повышенным клеточным распадом, таких как миелопролиферативные заболевания и некоторые виды анемий (гемолитическая и пернициозная анемия).

К другим факторам риска развития подагры относятся:

  • Отягощенный семейный анамнез по подагре.
  • Возраст — как правило, уровень мочевой кислоты повышен на протяжении 20 лет до клинической манифестации заболевания. У мужчин уровень мочевой кислоты возрастает в период пубертата, в связи с чем подагра чаще манифестирует в возрасте от 30 до 60 лет (4–6-е десятилетия жизни). Эстрогены защищают женщин репродуктивного возраста; уровень мочевой кислоты у них повышается в менопаузе, поэтому подагра чаще диагностируется на 6–8-м десятилетии жизни.

Клиническая картина подагры

В большинстве случаев первая атака подагры проявляется интенсивным болевым синдромом и отеком одного сустава, чаще всего первого плюснефалангового (подагра стопы, подостро или остро протекающая подагра). Боль возникает внезапно; сустав гиперемирован, горячий на ощупь и резко болезненный при пальпации. В редких случаях первая атака может быть полиартикулярной. Возможно повышение температуры тела, особенно при вовлечении нескольких суставов. Без лечения приступ подагры обычно длится от 7 до 10 дней, после чего наступает бессимптомный межприступный период до следующей атаки.

Острый подагрический артрит

Первоначально интервалы между приступами могут составлять месяцы или годы. Провоцирующими факторами подагрической атаки могут выступать:

  • Резкое повышение концентрации уратов в крови, например, после эксцесса употребления алкоголя, приема большого объема белковой пищи, дегидратации, травмы или начала приема препаратов, повышающих уровень мочевой кислоты.
  • Резкое падение концентрации уратов в крови, например, сразу после начала приема уратснижающей терапии.

При отсутствии адекватной терапии могут развиться следующие осложнения:

  • Приступы становятся более частыми, затяжными и поражают большее количество суставов.
  • Скопления кристаллов моноурата натрия — тофусы — формируются в мягких тканях и пальпируются как плотные подкожные узлы. Тофусы обычно появляются приблизительно через 10 лет после первого приступа у нелеченых пациентов и преимущественно локализуются в области локтей, кистей и стоп. Тофусы содержат пастообразные белесоватые массы; по мере увеличения они могут прорываться наружу. Нередко образуются свищевые ходы, отделяющие белесоватый крошковатый материал. В ряде случаев формируется крупная булла, вскрытие которой приводит к формированию длительно незаживающей язвы со свищом.
  • Отложение тофусов внутри и вокруг суставов приводит к деструкции суставных поверхностей, хроническому болевому синдрому и стойкой тугоподвижности.
  • Панникулит (воспаление подкожно-жировой клетчатки) является редким дерматологическим проявлением подагры. Клинически он проявляется болезненными узловыми элементами на голенях, склонными к изъязвлению с выделением экссудата, содержащего кристаллы МУН.
  • Отложение кристаллов МУН в почечной ткани вызывает воспаление и фиброз (хроническая уратная нефропатия). Также у пациентов с подагрой высок риск развития нефролитиаза (образования уратных камней).

Подагрические тофусы

Подагрические тофусы

Подагрические тофусы

Дополнительные клинические снимки подагрических тофусов...

Диагностика подагры

  • Верификация диагноза во время острой атаки проводится с помощью пункции пораженного сустава: при поляризационной микроскопии синовиальной жидкости выявляются кристаллы моноурата натрия (игольчатые кристаллы с отрицательным двойным лучепреломлением). Исследование также необходимо для исключения септического артрита.
  • При выполнении биопсии мягких тканей образец необходимо фиксировать в абсолютном спирте, так как формалин растворяет кристаллы уратов.
  • Рентгенография суставов может выявить симптомы деструкции («симптом пробойника»), однако на ранних этапах заболевания изменения могут отсутствовать либо ограничиваться отеком периартикулярных мягких тканей.
  • Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови может быть повышен, но сам по себе не является патогномоничным диагностическим критерием: во время острого приступа концентрация уратов может оставаться в пределах референсных значений.

Лечение подагры

Терапия подагры делится на три ключевых направления: купирование острого приступа, постоянная гипоурикемическая терапия и профилактика обострений при инициации лечения.

Купирование острого приступа подагры

Для купирования воспаления и болевого синдрома применяются:

  • НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) — препараты первой линии у большинства пациентов без тяжелой сопутствующей соматической патологии. Следует избегать приема ацетилсалициловой кислоты, так как она влияет на экскрецию уратов и усугубляет течение приступа.
  • Глюкокортикостероиды — при моноартрите возможно внутрисуставное введение. Системно назначается преднизолон перорально в дозе 20–40 мг в сутки курсом на 10–14 дней.
  • Колхицин — ранее широко применялся в качестве терапии выбора. В настоящее время рекомендуются только низкие дозы колхицина при непереносимости или противопоказаниях к НПВП и стероидам. Терапия высокими дозами колхицина запрещена из-за высокого риска токсичности.

Купирование острой атаки не предотвращает прогрессирование суставной деструкции, рост тофусов и развитие нефропатии.

Уратснижающая терапия

Долгосрочная стратегия ведения подагры направлена на стойкое снижение уровня мочевой кислоты в крови ниже целевого уровня: менее 0,36 ммоль/л (или менее 0,30 ммоль/л при наличии тофусов). Это предотвращает рецидивы артрита и способствует растворению отложений кристаллов МУН. Уратснижающие препараты не следует назначать во время острого приступа; терапию инициируют через 2–4 недели после полного стихания воспаления.

Аллопуринол

Аллопуринол является ингибитором ксантиноксидазы и наиболее частым препаратом первой линии, однако обладает рядом потенциальных побочных эффектов и межлекарственных взаимодействий.

Дерматологические нежелательные реакции варьируют от легкой кореподобной токсикодермии (разрешающейся после отмены препарата) до жизнеугрожающих состояний: синдрома Стивенса–Джонсона / токсического эпидермального некролиза и DRESS-синдрома (синдрома лекарственной гиперчувствительности). DRESS-синдром развивается редко, но протекает крайне тяжело, обычно манифестируя в первые 6–12 недель после начала приема аллопуринола.

Титрование дозы аллопуринола начинают со 100 мг в сутки, увеличивая ее каждые 3–4 недели под контролем сывороточного урата (целевое падение — не более 0,04 ммоль/л в месяц до достижения целевых цифр менее 0,36 ммоль/л). Некоторым пациентам требуются поддерживающие дозы до 600–900 мг в сутки. При хронической болезни почек начальная доза должна быть снижена.

Фебуксостат

Фебуксостат — селективный непуриновый ингибитор ксантиноксидазы, применяемый при неэффективности, непереносимости аллопуринола или у пациентов с умеренным снижением функции почек. Клинические исследования III фазы продемонстрировали его высокую эффективность в сравнении со стандартными дозами аллопуринола (300 мг).

Пробенецид

Пробенецид относится к группе урикозурических средств и стимулирует выведение мочевой кислоты почками. Характеризуется меньшим профилем токсичности по сравнению с аллопуринолом.

Во время лечения пробенецидом критически важно поддерживать достаточный питьевой режим во избежание кристаллизации мочевой кислоты в мочевыводящих путях и почках.

Стартовая доза составляет 250 мг 2 раза в день с возможным постепенным титрованием до 1 г 2 раза в сутки.

Бензбромарон

Бензбромарон — мощный урикозурический препарат, применяемый при противопоказаниях к ингибиторам ксантиноксидазы или их недостаточной эффективности. Терапия требует регулярного контроля функциональных проб печени из-за риска гепатотоксичности.

Профилактика обострений

Резкое падение концентрации уратов в сыворотке на фоне старта гипоурикемической терапии провоцирует мобилизацию кристаллов и вызывает обострение подагрического артрита. В связи с этим инициацию базисной терапии всегда сочетают с профилактическим приемом низких доз НПВП или колхицина. При наличии противопоказаний могут применяться низкие дозы системных ГКС. Пациентам с редкими приступами профилактика назначается на 2–3 недели, тогда как при тяжелом тофусном процессе она может продолжаться до полугода и более.

Общие рекомендации и модификация образа жизни

Хотя изменение образа жизни редко позволяет нормализовать уровень уратов без медикаментозной поддержки, пациентам рекомендовано:

  • Снижение массы тела при избыточном весе и ожирении.
  • Ограничение или полный отказ от алкоголя (в первую очередь пива и крепких напитков).
  • Исключение напитков, содержащих кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы.
  • Ограничение продуктов с высоким содержанием пуринов (субпродукты, жирные сорта красного мяса, морепродукты, дрожжевые экстракты).
  • Коррекция сопутствующей гипотензивной терапии при приеме диуретиков.

Список литературы

  • Falasca GF. Metabolic diseases: gout. Clin Dermatol. 2006 Nov-Dec;24(6):498-508.
  • Gout – Medscape Reference
  • Colchicine: Lower doses for greater safety – Medsafe
  • Out with Gout – PHARMAC information for patients with gout
  • 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 1: Systematic Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapeutic Approaches to Hyperuricemia. Arthritis Care and Research Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1431–1446 DOI 10.1002/acr.21772

Материалы на DermNet

Дополнительные ресурсы

 

Книги по дерматологии