Что такое дерматопатология?

Дерматопатология (дерматогистопатология) — это узкий раздел патологической анатомии.

  • Патология изучает болезни в целом, включая их причины (этиологию), механизмы развития (патогенез), динамику течения и возникающие осложнения.
  • Патологическая анатомия (гистопатология) занимается изучением структурных и тканевых изменений в органах и тканях, возникающих в результате патологического процесса.
  • Врач-патологоанатом исследует, описывает и интерпретирует микропрепараты биопсийного и операционного материала для формулировки гистологического заключения или диагноза.
  • Дерматопатология сосредоточена на исследовании и описании структурных изменений кожи при различных кожных заболеваниях.

С практической точки зрения дерматопатология включает микроскопическое исследование, описание и интерпретацию образцов биопсии кожи. Эту работу обычно выполняет врач-патологоанатом общего профиля (прошедший или не прошедший дополнительную подготовку по патологии кожи) либо дерматопатолог — специалист, целенаправленно обучавшийся патоморфологии кожи и нередко имеющий базовую подготовку по клинической дерматологии.

Интерпретация кожных биоптатов может представлять значительные трудности, так как множество различных воспалительных заболеваний кожи имеют схожие базовые патогистологические паттерны тканевой реакции. Окончательный диагноз всегда требует сопоставления гистологических данных с клинической картиной (клинико-патоморфологическая корреляция).

Как исследуются биоптаты кожи?

Образцы биопсии кожи фиксируют, заливают в парафин, изготавливают срезы и окрашивают гематоксилином и эозином (H&E). Эозин является кислым красителем и окрашивает основные (щелочные, ацидофильные) структуры в розово-красный цвет. Гематоксилин имеет щелочные свойства и окрашивает кислые (базофильные) структуры (в частности, ДНК и РНК клеточных ядер) в сине-фиолетовый цвет. В зависимости от выявленного микроскопического паттерна и клинической картины могут потребоваться специальные окраски для идентификации инфекционных агентов (например, бактерий или грибов), специфических депозитов в дерме (таких как амилоид, железо или меланин) либо иммуногистохимические маркеры для уточнения гистогенеза, фенотипа и распределения клеток в исследуемом образце.

Препарат исследуется систематически: оценивается состояние эпидермиса, дермы, гиподермы (подкожной жировой клетчатки), фасций и прилежащих структур. На основании обнаруженных изменений патологоанатом формулирует заключительный диагноз либо формирует дифференциально-диагностический ряд. Сопоставление клинической информации с гистологическими признаками позволяет верифицировать окончательный клинико-морфологический диагноз.

Потенциальные диагностические ошибки

Патологоанатом во многом зависит от клинициста, который должен предоставить подробный анамнез и дифференциальный диагноз. Интерпретировать крупный биоптат всегда проще, чем скудный материал. Тем не менее даже адекватный образец может не отражать всю полноту патологического процесса:

  • Биопсия могла быть взята не из первичного или не из наиболее репрезентативного очага.
  • Биоптат может не содержать информативного диагностического субстрата.
  • Образец может быть фрагментирован, смят или раздавлен хирургическим инструментом.
  • Возможны погрешности лабораторной проводки и фиксации ткани.
  • Неверный диагноз может быть обусловлен отсутствием или неполнотой клинических сведений в направлении.
  • Микроскопическая картина может оставаться интактной, несмотря на яркие клинические проявления.
  • На ранних стадиях формирования очага морфологические изменения могут быть слишком слабо выражены для надежной верификации.
  • Вторичные изменения (экскориации, изъязвление, репарация, вторичная инфекция, некроз, фиброз) могут маскировать первичный патологический процесс.
  • Тонкий срез, попавший на микропрепарат, может не содержать фокуса поражения, присутствующего в другой части блока. В некоторых случаях именно ступенчатые серийные срезы позволяют выявить патологию.
  • Плотный воспалительный инфильтрат может перекрывать другие ключевые диагностические структуры.
  • Два абсолютно различных клинических заболевания кожи могут иметь идентичную гистопатологическую картину.

Распространенные воспалительные заболевания кожи

Ниже описаны гистологические паттерны экземы, псориаза, красного плоского лишая, буллезного пемфигоида, васкулита и кольцевидной гранулемы.

Экзема / дерматит

Гистологические признаки экземы включают:

  • Спонгиоз (межклеточный отек эпидермиса) в острой фазе с экзоцитозом лимфоцитов;
  • Акантоз (утолщение шиповатого слоя) при хроническом течении;
  • Паракератоз и периваскулярный лимфогистиоцитарный инфильтрат;
  • Экскориации и признаки расчесов при хроническом процессе (неравномерный акантоз и вертикальная ориентация коллагеновых волокон в сосочках дермы, характерные для простого хронического лишая).

Спонгиотическая экзема

Хроническая лихенифицированная экзема

Псориаз

Типичные патоморфологические признаки хронического бляшечного псориаза:

  • Гиперкератоз — преимущественно паракератоз с очагами ортокератоза;
  • Скопления нейтрофилов в роговом (микроабсцессы Мунро) и шиповатом (спонгиоформные пустулы Когоя) слоях;
  • Гипогранулез (истончение или отсутствие зернистого слоя);
  • Истончение эпидермиса над верхушками дермальных сосочков;
  • Регулярный псориазиформный акантоз с булавовидным утолщением эпидермальных отростков;
  • Минимально выраженный спонгиоз;
  • Извитые, расширенные капилляры в отечных сосочках дермы;
  • Периваскулярный лимфогистиоцитарный инфильтрат.

Патоморфология псориаза, x40

Патоморфология псориаза, x200

Красный плоский лишай

Гистологические критерии красного плоского лишая:

  • Ортокератотический гиперкератоз;
  • Неравномерный очаговый гипергранулез;
  • Нерегулярный акантоз с заострением эпидермальных отростков по типу «зубьев пилы» (в зрелых элементах);
  • Коллоидные тельца (тельца Сиватта) в нижних отделах эпидермиса и в сосочковой дерме;
  • Вакуольная (колликвационная) дистрофия базального слоя клеток;
  • Полосовидный (лихеноидный) лимфогистиоцитарный инфильтрат, прилежащий к дермо-эпидермальному соединению (интерфейс-дерматит);
  • Пигментное недержание (меланофаги в сосочковой дерме).

Патоморфология красного плоского лишая

Патоморфология красного плоского лишая

Буллезный пемфигоид

Гистологические признаки буллезного пемфигоида:

  • Субэпидермальный пузырь (полость располагается под базальной мембраной);
  • Крышка свежего пузыря представлена интактным эпидермисом, в застарелых пузырях — некротизированным;
  • Периваскулярный инфильтрат переменной плотности (лимфоциты, гистиоциты, эозинофилы);
  • В продромальных (допузырных) очагах может выявляться эозинофильный спонгиоз.

Субэпидермальная булла

Прямая реакция иммунофлуоресценции

Васкулит

Примечание: повреждение сосудов может возникать вторично при заболеваниях, которые первично не относятся к васкулитам.

Гистологическая картина лейкоцитокластического васкулита (поражение сосудов мелкого калибра):

  • Повреждение сосудистой стенки — фибриноидный некроз, гиалиноз, отложение фибрина;
  • Трансмуральная инфильтрация стенок микрососудов нейтрофилами;
  • Экстравазация эритроцитов (диапедезные кровоизлияния);
  • «Ядерная пыль» (лейкоцитоклазия — распад ядер нейтрофилов);
  • При тяжелом течении — ишемический инфаркт и некроз эпидермиса.

Патоморфология лейкоцитокластического васкулита

Патоморфология лейкоцитокластического васкулита

Кольцевидная гранулема

Морфологическая характеристика кольцевидной гранулемы:

  • Интактный эпидермис;
  • Очаги некробиоза коллагена в дерме с накоплением муцина;
  • Частокол (палисадное расположение) гистиоцитов вокруг зон некробиоза;
  • Многоядерные гигантские клетки;
  • Интерстициальное распределение воспалительных клеток цепочками между пучками коллагена.

Патоморфология кольцевидной гранулемы

Кольцевидная гранулема, микропрепарат

Распространенные новообразования кожи

Себорейный кератоз

Гистологическая картина себорейного кератоза разнообразна и может перекрываться с солнечным лентиго, однако типичные черты включают:

  • Гиперкератоз, папилломатоз, акантоз;
  • Мономорфные базалоидные кератиноциты;
  • Псевдороговые и истинные роговые кисты;
  • Обилие меланина в базальном слое или диффузно по всему эпидермису;
  • Четкая горизонтальная демаркация нижнего края эпидермального разрастания;
  • Преимущественно экзофитный рост над уровнем окружающей кожи.

Раздраженный себорейный кератоз может демонстрировать черты клеточной атипии и плоскоклеточной метаплазии, что порой затрудняет дифференциальную диагностику с плоскоклеточным раком.

Пигментный себорейный кератоз

Себорейный кератоз

Солнечное лентиго

Базальноклеточный рак

Типичные патоморфологические признаки базальноклеточного рака:

  • Крупные солидные гнезда и комплексы мономорфных базалоидных клеток (иногда с очагами плоскоклеточной дифференцировки);
  • Периферический палисадообразный слой ядер по краям опухолевых комплексов;
  • Ретракционные щели вокруг опухолевых гнезд между стромой и опухолью (артефакт фиксации);
  • Умеренный воспалительный инфильтрат стромы, возможно изъязвление.

Патоморфология базальноклеточного рака

Патоморфология базальноклеточного рака

Актинический кератоз

Гистологические признаки актинического кератоза:

  • Чередование зон паракератоза и ортокератоза («симптом флажка» над устьями придатков);
  • Атипичные полиморфные кератиноциты в нижних отделах эпидермиса с утратой полярности, гиперхроматозом ядер, патологическими митозами и дискератозом (при поражении всей толщи говорят о «боуэноидном актиническом кератозе»);
  • Поверхностный лимфоцитарный периваскулярный или лихеноидный инфильтрат;
  • Выраженный актинический (солнечный) эластоз в сосочковой и ретикулярной дерме.

Патоморфология актинического кератоза

Патоморфология актинического кератоза

Плоскоклеточный рак in situ

Гистологические изменения при плоскоклеточном раке in situ (болезни Боуэна) морфологически во многом схожи с тяжелым актиническим кератозом:

  • Гиперкератоз, паракератоз, акантоз;
  • Тотальное (на всю толщу эпидермиса) замещение атипичными кератиноцитами с нарушением стратификации;
  • Крупные клетки со светлой вакуолизированной цитоплазмой, многоядерные и гигантские формы, атипичные митозы;
  • В ряде случаев — педжетоидный тип распространения клеток в периферических зонах.

Патоморфология плоскоклеточного рака in situ

Патоморфология плоскоклеточного рака in situ

Инвазивный плоскоклеточный рак

Морфологическая картина плоскоклеточного рака кожи варьирует в зависимости от степени дифференцировки:

  • Инфильтрирующие гнезда, тяжи и скопления полиморфных кератиноцитов;
  • Прорастание (инвазия) базальной мембраны вглубь дермы и глубжележащих тканей;
  • Признаки ороговения различной степени выраженности: «раковые жемчужины», концентрические роговые наслоения, индивидуальный дискератоз.

Патоморфология инвазивного плоскоклеточного рака

Ороговение при плоскоклеточном раке кожи

Эпидермоидные и волосяные кисты

Гистологические признаки эпидермоидной кисты (эпидермальной кисты):

  • Полость, выстланная истинным многослойным плоским эпителием с сохранным зернистым слоем;
  • Просвет кисты заполнен пластинчатыми слоистыми массами безъядерного кератина;

Дермоидная киста отличается наличием в стенке придатков кожи (волосяных фолликулов, сальных желез), а в просвете — фрагментов волосяных стержней.

  • Милиумы представляют собой миниатюрные эпидермоидные кисты.

Трихилеммальные (волосяные, пилярные) кисты характеризуются следующим:

  • Выстилка из многослойного эпителия без зернистого слоя (трихилеммальный тип ороговения);
  • Плотный компактный кератин в просвете;
  • Частая вторичная дистрофическая кальцификация содержимого.

Эпидермоидная киста

Трихилеммальная киста

Лентиго

Гистологические особенности лентиго:

  • Удлинение, булавовидное расширение и гиперпигментация эпидермальных отростков;
  • Линейная гиперплазия меланоцитов в базальном слое без формирования гнезд.

Меланоцитарный невус

Гистологические признаки доброкачественных меланоцитарных невусов:

  • Вариабельные изменения эпидермиса: атрофия, гиперплазия, папилломатоз, роговые псевдокисты;
  • Гнезда невусных клеток на границе эпидермиса и дермы (пограничный невус) и/или в дерме (сложный невус, интрадермальный невус);
  • Внутриэпидермальные гнезда ограничены зоной базального слоя, преимущественно у верхушек эпидермальных гребешков;
  • Феномен «созревания»: уменьшение размеров невусных клеток и их гнезд по направлению от поверхностных отделов дермы к глубоким;
  • Отсутствие выраженного воспалительного инфильтрата (за исключением гало-невусов и травмированных элементов).

Пограничный невус

Сложный (смешанный) невус

Внутридермальный невус

Меланома

Гистологическая картина меланомы варьирует в зависимости от клинико-морфологической формы, однако ключевыми критериями являются:

  • Асимметричная пролиферация атипичных меланоцитов;
  • Педжетоидное (восходящее) распространение атипичных клеток во все слои эпидермиса и инвазивный рост в дерму;
  • Выраженная цитологическая атипия: утрата признаков созревания с глубиной, полиморфизм ядер, гиперхроматоз, патологические митозы, гипертрофированные ядрышки.

Поверхностно-распространяющаяся меланома, фаза радиального роста

Патоморфология меланомы

Дерматофиброма

Гистологические признаки дерматофибромы (доброкачественной фиброзной гистиоцитомы):

  • Реактивная гиперплазия вышележащего эпидермиса (иногда симулирующая базальноклеточный рак);
  • Гиперпигментация базального слоя кератиноцитов;
  • Ограниченная, но без четкой капсулы пролиферация веретеновидных фибробластов и миофибробластов в дерме;
  • Примесь гистиоцитов и отдельных гигантских клеток;
  • Захват коллагеновых волокон по периферии очага (феномен обволакивания коллагена).

Патоморфология дерматофибромы

Гистологическое строение дерматофибромы