Введение
Экзема — распространенное заболевание кожи с широким спектром клинических проявлений, патоморфологическим субстратом которого является спонгиотический тип тканевой реакции. Термины «экзема» и «дерматит» в клинической практике нередко используются как синонимы для обозначения полиморфной воспалительной реакции с вовлечением эпидермиса и дермы. Однако термин «дерматит» означает воспаление кожи в целом и не обязательно тождественен истинным экзематозным процессам. Большинство дерматопатологов сходятся во мнении, что термин «экзема» целесообразно заменять понятием «спонгиотический дерматит», наиболее точно отражающим гистопатологические изменения при так называемых «экземах».
Гистологическая картина экземы
Спонгиотический тканевый паттерн характеризуется накоплением межклеточной жидкости в толще эпидермиса (спонгиозом). На начальных этапах отмечается расширение межклеточных промежутков между кератиноцитами и удлинение межклеточных десмосомальных мостиков. Дальнейшее накопление экссудата приводит к разрыву связей и формированию внутриэпидермальных полостей (везикул). Спонгиотический дерматит — динамический патологический процесс: везикулы непрерывно формируются и регрессируют, располагаясь на различных уровнях эпидермиса. Типичен экзоцитоз — инфильтрация эпидермиса мононуклеарными клетками (преимущественно лимфоцитами). Над очагами спонгиоза формируются зоны паракератоза, что обусловлено ускоренной миграцией кератиноцитов к поверхности. В очагах паракератоза часто накапливаются капли серозного экссудата («серозные корки»). Изменения в дерме включают отек различной степени выраженности и поверхностный периваскулярный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, гистиоцитов, а также единичных нейтрофилов и эозинофилов.
Три стадии экземы
Клинически экзему классифицируют преимущественно по этиологическому признаку. В гистопатологии ключевым критерием является хронологическая стадия процесса. Выделяют три патоморфологические стадии экземы: острую, подострую и хроническую. Экзематозный процесс может манифестировать на любом этапе и эволюционировать из одной формы в другую.
Острая экзема
Острый спонгиоз манифестирует массивным межклеточным отеком эпидермиса с резким расширением межклеточных пространств, деструкцией десмосом и образованием микровезикул. Несмотря на то, что полости изначально формируются интраэпидермально, при выраженной экссудации везикулы могут сливаться и приобретать субэпидермальную локализацию. Полости заполнены белковым экссудатом, содержащим лимфоциты и гистиоциты (рисунок 1, стрелка). При аллергическом контактном дерматите в инфильтрате могут преобладать эозинофилы (эозинофильный спонгиоз).
Подострая экзема
Является наиболее частым вариантом спонгиотического дерматита в биоптатах. Степень спонгиоза и экзоцитоза воспалительных клеток варьирует от легкой до умеренной. В отличие от острой стадии, присоединяются неравномерный акантоз и очаговый паракератоз. В сосочковом слое дермы определяется поверхностный периваскулярный лимфогистиоцитарный инфильтрат, набухание эндотелия капилляров и интерстициальный отек (рисунок 2).
Хроническая экзема
При хроническом спонгиотическом дерматите явления спонгиоза часто минимальны и трудно различимы, а везикуляция отсутствует. На первый план выступает выраженный псориазиформный акантоз эпидермиса, сопровождающийся гиперкератозом, гипергранулезом и минимальным фокальным паракератозом. В сосочковом слое дермы нередко наблюдается вертикальный фиброз коллагеновых волокон (рисунок 3).
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
Клинико-морфологические варианты экземы
Атопический дерматит
Атопический дерматит — мультифакториальное воспалительное заболевание кожи, характерное преимущественно для детского возраста и ассоциированное с личным или семейным анамнезом атопии. Хотя в биоптатах могут выявляться острая и подострая стадии, значительно чаще наблюдается картина хронического спонгиотического дерматита. Нередко встречается фолликулярный паттерн, при котором спонгиоз сосредоточен в воронке волосяного фолликула (инфундибулярная часть) и сопровождается скудным перифолликулярным дермальным инфильтратом (рисунок 4, стрелка указывает на фолликулярный спонгиоз). Фолликулярный вариант чаще встречается у пациентов с темными фототипами кожи.
Простой раздражительный (ирритантный) контактный дерматит
Ирритантный контактный дерматит провоцируется прямым цитотоксическим действием воды, детергентов и химических агентов, в связи с чем чаще всего поражает кисти. Гистологически процесс характеризуется умеренным спонгиозом, некрозом эпидермальных клеток (кератиноцитов) и инфильтрацией эпидермиса нейтрофилами. На рисунке 5 представлен ранний очаг с нейтрофильным экзоцитозом. На рисунке 6 показан пример тяжелого острого поражения с трансэпидермальным некрозом на всю толщину эпидермиса.
Аллергический контактный дерматит
Аллергический контактный дерматит обусловлен иммунной сенсибилизацией замедленного типа к экзогенным гаптенам (никель, отдушки, парафенилендиамин в красках для волос, консерванты). Морфологическая картина соответствует острому, подострому или хроническому дерматиту. Воспалительный инфильтрат дермы состоит преимущественно из Т-лимфоцитов и мононуклеаров (рисунок 7). В редких случаях аллергический дерматит сопровождается выраженной инфильтрацией атипичными лимфоцитами, что требует дифференциальной диагностики с грибовидным микозом (Т-клеточной лимфомой кожи).
Рисунок 4
Рисунок 5
Рисунок 6
Рисунок 7
Нумулярная (дискоидная) экзема
Дискоидная экзема (монетовидная экзема) имеет торпидное хроническое течение и клинически манифестирует округлыми бляшками, сформированными папулами и везикулами. Гистологические признаки зависят от давности процесса. В ранних элементах определяются умеренный спонгиоз, легкий акантоз и экзоцитоз воспалительных клеток. По мере персистенции бляшек степень акантоза нарастает. Характерно наличие массивных чешуйко-корок над утолщенным эпидермисом и периваскулярного дермального инфильтрата. Во всех случаях необходимо проводить гистохимическое исследование для исключения дерматофитии (микоза гладкой кожи).
Застойный (гравитационный) дерматит
Застойный дерматит поражает нижние конечности на фоне хронической венозной недостаточности. Спонгиоз, как правило, слабо выражен, определяются очаги паракератоза и чешуйко-корки. Частым осложнением является изъязвление. В дерме преобладают выраженные сосудистые изменения: пролиферация капилляров (неоваскуляризация), массивные отложения гемосидерина и склероз стромы различной степени тяжести.
Себорейный дерматит
Себорейный дерматит поражает зоны скопления сальных желез (волосистая часть головы, лицо) и связан с воспалительной реакцией на дрожжеподобные грибы рода Malassezia. Морфологически спонгиоз может носить острый, подострый или хронический характер. Очаг спонгиоза часто локализуется у устья волосяного фолликула и прикрыт роговыми чешуйко-корками (рисунок 8). Обнаружение нейтрофилов в толще эпидермиса или роговом слое требует выполнения ШИК-реакции (PAS-окраски) для верификации грибковых элементов. Хронические формы характеризуются псориазиформной гиперплазией эпидермиса с минимальным спонгиозом. В дерме наблюдается умеренный отек сосочкового слоя и периваскулярный инфильтрат из лимфоцитов, гистиоцитов и нейтрофилов.
Астеатотическая экзема
Астеатотическая экзема («кракелюрная» экзема) развивается вследствие выраженного ксероза кожи, преимущественно у пожилых пациентов на коже голеней. Патоморфологически чаще всего выявляется слабовыраженный подострый спонгиотический дерматит. Роговой слой компактен, имеет характерные трещины и неровности (рисунок 9).
Ид-реакция (аутоэкзематизация)
Ид-реакция представляет собой генерализованное вторичное высыпание экзематозного характера в ответ на первичный локализованный очаг инфекции или дерматоза на отдаленном участке. Клинически процесс полиморфен и может имитировать помфоликс (дисгидроз) ладоней и подошв либо проявляться генерализованной папулезной сыпью. Гистология часто повторяет морфологию первичного дерматоза либо представлена неспецифическим спонгиотическим процессом различной интенсивности со скромным дермальным лимфоцитарным инфильтратом.
Ограниченный нейродермит (простой хронический лишай)
Простой хронический лишай (Lichen simplex chronicus) формируется в результате персистирующего расчесывания кожи (лихенификация). Морфологическая картина включает выраженный ортогиперкератоз, гипергранулез и очаговый паракератоз. Эпидермальные тяжи удлинены, неравномерно расширены. Спонгиоз минимален либо отсутствует. Патогномоничным признаком является выраженный фиброз сосочкового слоя дермы с вертикальной ориентацией коллагеновых волокон вдоль гребешков эпидермиса (рисунок 10).
Узловатая почесуха (пруриго Гайда)
Узловатая почесуха (Prurigo nodularis) — хронический дерматоз, сопровождающийся интенсивным зудом и формированием плотных экскориированных узлов. Гистологически определяется выраженный псевдоэпителиоматозный акантоз, превосходящий изменения при простом лишае, гипергранулез и массивный гиперкератоз. Акантотические разрастания и дилатация волосяных фолликулов формируют четко очерченный псевдоопухолевый узел (рисунок 11). Спонгиоз и паракератоз выявляются непостоянно. Вследствие глубоких расчесов эпидермис часто эрозирован, а реактивная гиперплазия может имитировать высокодифференцированный плоскоклеточный рак. В дерме отмечаются гиперваскуляризация, плотный лимфогистиоцитарный инфильтрат с примесью плазмоцитов и интерстициальный фиброз (рисунок 12).
Везикулезный дерматит кистей (дисгидротическая экзема)
Кожа акральных областей легко идентифицируется в срезе по массивному компактному роговому слою и отсутствию волосяных фолликулов. Острая форма дисгидротического дерматита характеризуется формированием крупных интраэпидермальных спонгиотических везикул или булл при сохранной нормальной толщине мальпигиева слоя (рисунок 13). При хроническом течении доминируют явления акантоза и паракератоза с редукцией спонгиоза и умеренным лимфоцитарным периваскулярным инфильтратом дермы.
При биопсии высыпаний на кистях (дерматит кистей) всегда показано исключение микотического поражения с помощью специальной окраски на грибы (дерматофития).
Рисунок 8
Рисунок 9
Рисунок 10
Рисунок 11
Рисунок 12
Рисунок 13
Дифференциальная диагностика
Спонгиотический тканевый паттерн встречается при широком спектре дерматозов, нозологически не относящихся к экземе, что усложняет интерпретацию биопсий. Спонгиоз может выявляться при розовом лишае Жибера, синдроме Джанотти-Крости, центробежной кольцевидной эритеме, потнице, болезни Гровера, фотодерматозах, папулезной крапивнице, полосовидном лишае и пигментной пурпуре. Верификация конкретной формы возможна только при сопоставлении гистологических данных с клинической картиной. Морфологу необходимы сведения о локализации и характере сыпи (пятна, папулы, везикулы, бляшки), наличии зуда и экскориаций, длительности анамнеза, возрасте пациента и ответе на проводимую терапию.
Нередко патологоанатомическое заключение формулируется как «спонгиотический дерматит без дополнительных уточнений» (NOS). Патоморфологу следует избегать гипердиагностики экземы в случаях, когда процесс имитирует спонгиоз другой природы. Так, при отсутствии зуда экзематозный процесс маловероятен. Обнаружение капиллярита требует исключения пигментного пурпурозного дерматоза с назначением окраски на гемосидерин (по Перлсу). Окраска по PAS (ШИК) или реакция серебрения по Грокотту показана практически во всех случаях для исключения дерматомикоза. Локализация процесса на коже конечностей у детей заставляет думать о синдроме Джанотти-Крости. При диссеминированных зудящих папуловезикулах показано ступенчатое серийное исследование срезов блока для поиска акантолиза (болезнь Гровера) или выраженной интерстициальной эозинофилии (папулезная крапивница/укусы насекомых).
Поскольку сама по себе гистопатологическая картина редко указывает на точный этиологический фактор, определяющее значение имеет совместная работа клинициста и дерматопатолога.
Специальные методы окраски
Для дифференциальной диагностики с микозами (дерматофития, кандидоз) обязательным этапом является проведение ШИК-реакции (PAS-окраски).
Список литературы
- Phelps RG, Miller MK, Singh F. The varieties of "eczema": clinicopathologic correlation. Clin Dermatol. 2003 Mar-Apr;21(2):95-100.
Материалы по теме на DermNet