Что такое микоз волосистой части головы?

Дерматофития волосистой части головы (tinea capitis, стригущий лишай) — это грибковая инфекция, поражающая кожу скальпа и волосяные фолликулы. Симптомы заболевания включают выпадение и обламывание волос (алопецию), сухое шелушение, эритему и зуд. Микоз бороды и усов (tinea barbae) представляет собой аналогичный инфекционный процесс, развивающийся в зоне роста бороды у мужчин.

Микоз волосистой части головы

Микоз волосистой части головы

Микоз волосистой части головы

Посмотреть другие фотографии микоза волосистой части головы

Кто входит в группу риска?

Микоз волосистой части головы поражает преимущественно детей препубертатного возраста с пиком заболеваемости в возрасте от трех до семи лет. Заболевание также может встречаться у взрослых, особенно у пациентов с иммунодефицитными состояниями. Патология распространена повсеместно, однако доминирующие виды возбудителей существенно варьируют в зависимости от географического региона. К факторам риска относятся контакты с животными, скученность проживания, низкий социально-экономический статус, жаркий влажный климат и занятия контактными видами спорта. Внедрение современных системных антимикотиков, миграция населения и улучшение санитарно-гигиенических условий ведут к постоянному изменению эпидемиологического профиля инфекции.

Что вызывает микоз волосистой части головы?

Заболевание вызывают грибы-дерматофиты, способные расщеплять кератин и инвазировать кератинизированные структуры — волосы и ногти. Несмотря на существование более 40 видов дерматофитов, поражение волосистой части головы вызывает ограниченное их число. В зависимости от естественного резервуара дерматофиты подразделяют на три экологические группы: антропофильные (паразитирующие на человеке), зоофильные (паразитирующие на животных) и геофильные (обитающие в почве).

В Новой Зеландии, Европе и Азии наиболее частым возбудителем является зоофильный вид Microsporum canis, резервуаром которого служат кошки и собаки.

Другие зоофильные дерматофиты, способные вызывать tinea capitis:

  • M. nanum (основной хозяин — свиньи);
  • M. distortum (морфологический вариант M. canis);
  • T. equinum (хозяин — лошади);
  • T. verrucosum (хозяин — крупный рогатый скот).

Trichophyton tonsurans — антропофильный дерматофит, выступающий доминирующим возбудителем микоза волосистой части головы в США. T. violaceum — антропофильный гриб, выявляемый в регионах с миграционными потоками из стран Африки и Ближнего Востока.

Среди других антропофильных дерматофитов встречаются:

  • T. soudanense;
  • T. schoenleinii;
  • T. rubrum;
  • M. audouinii.

Геофильные грибы, такие как M. gypseum, попадают из почвы и служат редкой причиной инфицирования.

Как передается инфекция?

Микоз волосистой части головы высококонтагиозен. Антропофильные виды передаются при непосредственном тесном контакте с инфицированным человеком (включая бессимптомных носителей) или через контаминированные предметы обихода (фомиты): расчески, головные уборы, полотенца, постельное белье, мягкую мебель и игрушки. Споры грибов могут сохранять жизнеспособность на окружающих предметах в течение многих месяцев. Заражение зоофильными видами происходит при контакте с больными домашними питомцами (особенно котятами) или безнадзорными животными. Зоофильные дерматофиты также способны передаваться от человека к человеку.

Патогенез инвазии

После адгезии и внедрения в роговой слой эпидермиса волосистой части головы гифы гриба прорастают вниз — в устье волосяного фолликула и стержень волоса. Дерматофит разрушает кутикулу волоса и распространяется по одному из трех основных типов:

  • Эктотрикс (ectothrix): дерматофит разрастается внутри волосяного фолликула и покрывает поверхность стержня волоса снаружи. Споры формируют чехол вокруг волоса, кутикула полностью разрушается. Типичным представителем эктотриксных дерматофитов является M. canis.
  • Эндотрикс (endothrix): дерматофит проникает внутрь стержня волоса и вегетирует исключительно внутри него. Скопления спор остаются под кутикулой, не разрушая ее целостность на ранних этапах. Характерным представителем является T. tonsurans.
  • Фавус (парша): хроническая дерматофития, вызываемая T. schoenleinii, характеризующаяся формированием параллельных цепочек гиф и капель жира у основания волоса с образованием воздушных полостей внутри стержня. Клинически проявляется развитием характерных охряно-желтых корок (скутул).

Клиническая картина

Клинические проявления зависят от вида дерматофита, типа поражения стержня волоса и выраженности воспалительного ответа макроорганизма. Общим признаком для всех форм является частичная очаговая алопеция с различной степенью выраженности воспалительной реакции.

Клинически выделяют невоспалительные и воспалительные варианты заболевания.

Невоспалительные формы

К невоспалительным клиническим формам относятся:

  • Очаги «серой бляшки» (микроспорийный тип): четко очерченные округлые очаги алопеции с выраженным отрубевидным шелушением. Волосы обломаны на высоте 4–6 мм от уровня кожи и выглядят тусклыми, серыми из-за окружающего их белесовато-серого чехла из спор дерматофита. Эритема выражена минимально при антропофильных инфекциях, но может быть умеренной при зоофильных формах.
  • Очаги «черных точек» (трихофитийный тип): множественные мелкие очаги алопеции с отрубевидным шелушением, усеянные темными точками. «Черные точки» представляют собой стержни волос, обломанные непосредственно у устья фолликула на уровне кожи вследствие эндотриксной инвазии.
  • Диффузное шелушение: диффузное поражение скальпа, напоминающее упорный себорейный дерматит; алопеция при этом выражена минимально или отсутствует.

Воспалительные формы

К воспалительным вариантам течения относятся:

  • Диффузная пустулезная форма: очаги поредения волос с сопутствующими фолликулярными пустулами или явлениями диффузного фолликулита. Нередко присоединяется вторичная бактериальная инфекция.
  • Керион (инфильтративно-нагноительная трихофития/микроспория, kerion Celsi): тяжелая гиперергическая воспалительная реакция, обусловленная клеточным иммунным ответом замедленного типа на антигены дерматофита. Характеризуется формированием резко болезненного, тестоватой консистенции эритематозного инфильтрата (бляшки) с узловатым выбуханием, устьями фолликулов, зияющими гноем, и массивным выпадением волос. Чаще вызывается зоофильными видами и сопряжен с высоким риском стойкой рубцовой алопеции.
  • Фавус: редкая хроническая дерматофития, вызываемая T. schoenleinii. Характеризуется склеиванием волос в пучки и образованием скутул (щитков) — сухих блюдцеобразных желтых корок вокруг устьев волосяных фолликулов, состоящих из гиф гриба, слущенного эпителия и кожного сала. Скутулы могут сливаться, образуя массивные наслоения со специфическим мышиным запахом.

Инфекция может распространяться на другие волосистые участки (брови, ресницы). Нередко пальпируется регионарная (затылочная, заднешейная) лимфаденопатия.

Клинические варианты микоза волосистой части головы

Микоз волосистой части головы: очаг типа «серой бляшки»

Микоз волосистой части головы: очаг типа «черных точек»

Осложнения

Алопеция часто приводит к выраженному психосоциальному дискомфорту, особенно если в исходе воспалительных форм (кериона) формируется стойкая рубцовая атрофия кожи и необратимое облысение. На фоне воспалительных форм микоза (особенно после старта этиотропной терапии) возможно появление распространенных вторичных аллергических высыпаний — микидов (дерматофитидов). В редких случаях описано развитие узловатой эритемы. Возможно вторичное бактериальное инфицирование с развитием стрепто- или стафилодермии.

Диагностика

Диагноз подозревают на основании клинических данных, однако он требует обязательного лабораторного подтверждения методом прямой микроскопии и культурального исследования (см. лабораторная диагностика грибковых инфекций).

Люминесцентная лампа Вуда

Осмотр под лампой Вуда позволяет быстро подтвердить диагноз при наличии флуоресценции, однако свечение дают лишь некоторые виды возбудителей. Яркое изумрудно-зеленое свечение волос выявляется при микроспории, вызванной видами рода Microsporum (M. canis, M. audouinii, M. ferrugineum, M. distortum). Осмотр в лучах Вуда помогает произвести прицельный забор пораженного материала для микроскопии. Большинство эндотриксных видов рода Trichophyton флуоресценции не дают, за исключением T. schoenleinii, дающего тусклое серовато-зеленоватое свечение.

Люминесцентная диагностика под лампой Вуда

Микоз волосистой части головы: зеленое свечение под лампой Вуда

Дерматоскопия и трихоскопия

Трихоскопия — высокоинформативный неинвазивный метод экспресс-диагностики, позволяющий верифицировать диагноз и своевременно инициировать терапию до получения результатов микологического посева.

Специфические трихоскопические маркеры tinea capitis:

  • Запятовидные волосы («волосы-запятые», comma hairs) — короткие деформированные стержни с равномерным изгибом;
  • Штопорообразные волосы («волосы-штопоры», corkscrew hairs) — спиралевидно скрученные стержни;
  • Зигзагообразные волосы (zigzag hairs) — стержни с несколькими резкими перегибами;
  • Волосы по типу штрихкода (или азбуки Морзе, Morse code-like hairs);
  • Согнутые, надломленные волосы (bent hairs).

Штопорообразные волосы патогномоничны для инфекций, вызванных грибами рода Trichophyton, и реже встречаются при инвазии M. canis.

Неспецифические трихоскопические признаки:

  • Перифолликулярный гиперкератоз, чешуйки и серозно-гнойные корки;
  • Эритема кожи скальпа;
  • Обломанные стержни волос;
  • «Черные точки» (дистрофические кадаверизированные волосы в устьях фолликулов).

Трихоскопическая картина

Прямая микроскопия

Микроскопия соскобов кожи и эпилированных волос, обработанных раствором гидроксида калия (КОН-тест), позволяет обнаружить нити мицелия, цепочки или скопления спор дерматофита и быстро подтвердить диагноз.

Культуральное исследование (посев)

Посев на среду Сабуро позволяет идентифицировать вид дерматофита и установить источник заражения. Однако рост культуры занимает до 3–4 недель, поэтому системную терапию при характерной клинической картине начинают до получения результатов посева.

Микроскопическая картина эктотриксного и эндотриксного поражения

Эктотриксное расположение спор и мицелия вокруг стержня волоса

Эндотриксное поражение волоса Trichophyton tonsurans

Молекулярно-генетические методы

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) обеспечивает высокую скорость и чувствительность при выявлении ДНК дерматофитов, однако пока не нашла рутинного повсеместного применения.

Биопсия кожи головы

В редких диагностически сложных случаях диагноз устанавливается по результатам панч-биопсии кожи скальпа с выявлением характерных гистопатологических изменений (см. патоморфология микоза волосистой части головы).

Дифференциальный диагноз

Дифференциально-диагностический ряд включает дерматозы, протекающие с очаговой алопецией, воспалением или шелушением кожи головы:

Лечение микоза волосистой части головы

Лечение tinea capitis всегда требует системной антимикотической терапии продолжительностью не менее 4–8 недель, поскольку топические противогрибковые препараты не способны проникать в луковицу и глубокие структуры волосяного фолликула. Препаратом исторического выбора являлся гризеофульвин, однако в ряде стран он уступил место современным средствам. Препараты новой генерации — тербинафин, итраконазол и флуконазол — превосходят гризеофульвин по эффективности при трихофитиях, однако при микроспории (Microsporum spp.) гризеофульвин нередко остается более предпочтительным.

Местные средства в форме лечебных шампуней с кетоконазолом, дисульфидом селена или повидон-йодом применяются исключительно как адъювантная терапия для подавления жизнеспособности спор на поверхности волос и снижения риска передачи инфекции окружающим.

Все члены семьи и лица из близкого контакта подлежат клиническому осмотру и люминесцентному обследованию с параллельным лечением при выявлении признаков микоза. Использование общих предметов гигиены, расчесок, головных уборов и постельного белья строго запрещается; предметы обихода подлежат дезинфекции или термической обработке.

При верификации зоофильного дерматофита домашние животные должны быть осмотрены ветеринарным врачом для санации очага инфекции.

Прогноз

Невоспалительные формы микоза волосистой части головы имеют благоприятный прогноз при своевременно начатой системной терапии — волосяной покров полностью восстанавливается. При тяжелом течении воспалительных форм (кериона Цельса) гибель волосяных фолликулов может приводить к стойкой вторичной рубцовой алопеции.