Введение

Дерматоскоп — это неинвазивный диагностический прибор, позволяющий визуализировать морфологические структуры кожи, невидимые невооруженным глазом. Область применения дерматоскопии значительно расширилась: подавляющее большинство дерматологов и врачей общей практики считают ее золотым стандартом дифференциальной диагностики меланомы и других пигментных новообразований кожи.

Дерматоскопия также доказала свою диагностическую ценность при беспигментных новообразованиях и воспалительных дерматозах. В свою очередь, трихоскопия стала незаменимым методом оценки состояния волос не только на волосистой части головы, но и в области бровей и других зон оволосения.

Другие материалы DermNet, посвященные трихоскопии:

Что такое трихоскопия?

Трихоскопия — это метод исследования кожи волосистой части головы и волос с использованием ручного дерматоскопа или цифровой видеодерматоскопической системы. Осмотр с помощью дерматоскопа (трихоскопа) не только убеждает пациента в тщательности проведенного обследования, но и предоставляет клиницисту бесценную информацию in vivo о патологии кожи головы и структуры стержней волос.

Ручной трихоскоп

Использование стандартного ручного дерматоскопа для трихоскопии

Видеодерматоскопия является современным и высокоинформативным инструментом в диагностике заболеваний волос и кожи головы. Микроскопическая визуализация поверхности и подповерхностных структур открывает принципиально новые возможности клинической оценки: детали, неразличимые невооруженным глазом, становятся отчетливо видны, а специфические паттерны заболеваний легко распознаются для верификации диагноза.

Изображения получают с помощью компьютеризированной видеомикроскопии в поляризованном свете с оптическим увеличением с шагом в 10×. Применяются как эпилюминесцентный (иммерсионный), так и неэпилюминесцентный режимы. В качестве иммерсионной среды используется спиртовой гель. Полученные снимки оцифровываются и выводятся на монитор высокого разрешения в режиме реального времени. Выбранные кадры сохраняются в базе данных для динамического наблюдения за пациентом.

Видеотрихоскоп

Аппарат для видеотрихоскопии

В чем ценность трихоскопии?

Трихоскопия представляет собой ценный, неинвазивный и экономически доступный метод, помогающий в диагностике большинства патологий волос и кожи головы за счет визуализации структур при увеличении от 20× до 160×.

Цифровые изображения можно сохранять либо с помощью отдельной цифровой камеры, соединенной с трихоскопом, либо посредством встроенной системы цифровой фотофиксации.

Метод позволяет дифференцировать рубцовую алопецию от нерубцовой, андрогенетическую алопецию на ранних стадиях от телогенового выпадения волос, а также оценивать прогноз течения гнездной алопеции.

Во множестве исследований описано применение трихоскопии у пациентов с алопецией не только для первичной диагностики, но и для объективного контроля ответа на терапию. Кроме того, метод используется для прицельного выбора оптимального участка для биопсии кожи головы и в теледерматоскопии для получения второго мнения и междисциплинарных консилиумов.

Современные научные исследования сфокусированы на трихоскопии при:

  • Нерубцовой алопеции;
  • Рубцовой алопеции;
  • Аномалиях и дефектах волосяного стержня;
  • Воспалительных дерматозах волосистой части головы;
  • Инфекционных поражениях кожи головы.

Особые клинические рекомендации

  • Мытье головы накануне может смыть важные диагностические признаки. Рекомендуйте пациентам не мыть голову минимум за 2–3 дня до проведения трихоскопии.
  • При выраженном шелушении пациенту можно назначить кератолитические средства для кожи головы на 1–2 недели, после чего повторить трихоскопию. Удаление наслоений чешуек значительно улучшает визуализацию сосудистого рисунка.
  • Посторонние включения на коже головы могут затруднять диагностику: к ним относятся загрязнения (часто у детей), остатки краски для волос, тональные средства, текстильные микроволокна или камуфлирующие пудры/волокна для волос.
  • Брови и ресницы предпочтительно осматривать бесконтактным методом. Категорически запрещено использовать спиртовые иммерсионные жидкости в области бровей и ресниц.
  • Трихоскопия с ультрафиолетовым излучением (UVET) облегчает диагностику заболеваний, демонстрирующих характерную люминесценцию в лучах лампы Вуда.

Трихоскопические структуры и паттерны

При трихоскопии оценивают четыре основные группы признаков:

  • Фолликулярные устья;
  • Перифолликулярная кожа;
  • Стержни волос;
  • Сосудистые структуры.

Все элементы требуют детального анализа. В протокол исследования следует вносить как нормальные, так и патологические изменения, поскольку только совокупная интерпретация данных обеспечивает точность клинического диагноза.

Фолликулярные устья («точки»)

Трихоскопия позволяет точно охарактеризовать состояние волосяного фолликула:

  • Нормальный;
  • Фиброзированный;
  • Пустой;
  • Обтурированный кератином;
  • Содержащий остатки волоса;
  • Полностью отсутствующий.

Фолликулярные устья классифицируют по следующим критериям:

Размер и распределение

  • Мелкие, мономорфные, с регулярным и симметричным распределением — признак нерубцовых алопеций.
  • Крупные, неправильной формы, с асимметричным и хаотичным распределением — признак рубцовой алопеции.

Фолликулярные устья

Дерматоскопическая картина нерубцовой гнездной алопеции: мелкие, однородные, регулярно распределенные фолликулярные «желтые точки»

Дерматоскопическая картина фолликулярного плоского лишая: неравномерно распределенные устья волосяных фолликулов (красные стрелки), указывающие на рубцовую алопецию

Цвет

«Черные точки» (ранее называвшиеся кадаверизированными волосами) — термин, описывающий устья волосяных фолликулов, содержащие фрагменты пигментированных волос, обломанных на уровне эпидермиса.

Черные точки

Трихотилломания: «черные точки» — фолликулярные устья с остатками пигментированных волос, обломанных на уровне кожи

Причины появления черных точек:

«Желтые точки» представляют собой воронки волосяных фолликулов, заполненные кератином и кожным салом при отсутствии стержня волоса. Они выявляются при различных рубцовых и нерубцовых патологиях.

Желтые точки

Дерматоскопическая картина гнездной алопеции: «желтые точки» (воронки фолликулов заполнены кератиновыми массами при отсутствии стержней волос). Также определяются «черные точки»

Причины появления желтых точек:

Причины появления белых точек:

  • Физиологическая норма: могут определяться на коже головы у лиц с IV, V и VI фототипами кожи по Фитцпатрику. В норме белые точки однородны по размеру и форме и располагаются на фоне темной гиперпигментированной сетки — этот признак носит название паттерна «пчелиных сот» (honeycomb pattern).

Белые точки

Дерматоскопическая картина у пациента с темным фототипом кожи: паттерн «пчелиных сот» — фолликулярные устья белого цвета на фоне ретикулярной пигментации

Фиброз, развивающийся после гибели волосяных фолликулов (например, при фолликулярном плоском лишае), проявляется полиморфными белыми точками различного размера, которые могут сливаться с формированием бесструктурных белых полей. При тяжелом течении гнездной алопеции описаны сливные фиброзные фолликулярные белые точки («кучевоподобные» / cumulus-like).

«Красные точки» описаны преимущественно при дискоидной красной волчанке. Большинство авторов расценивают наличие красных точек как благоприятный прогностический признак, свидетельствующий о сохранении потенциала для возобновления роста волос.

«Розовые точки» иногда визуализируются в зоне бровей у пациентов с фронтальной фиброзирующей алопецией.

Стержни волос

В норме на поперечном срезе волосяного стержня выделяют три зоны: мозговое вещество (медуллу), корковое вещество (кортекс) и кутикулу (с индивидуальными и расовыми особенностями).

Нормальные стержни волос имеют одинаковую толщину и равномерную пигментацию по всей длине. При трихоскопии интактного волосяного покрова выделяют два типа волос:

  • Терминальные волосы — толстые, пигментированные, содержащие мозговое вещество; составляют около 90% волос скальпа;
  • Пушковые волосы (веллус) — тонкие, гипопигментированные, лишенные мозгового вещества; составляют около 10% волос скальпа.

Трихоскопия широко применяется для выявления нарушений формы, структуры и толщины стержней волос, а также для дифференциальной диагностики вызвавших их заболеваний. Аномалии формы волос делят в зависимости от этиологии на генетические и приобретенные:

Генетические дефекты

Фрагментация и переломы волос:

  • Инвагинирующий трихорексис (trichorrhexis invaginata, симптом «бамбукового волоса») — патогномоничен для пациентов с синдромом Нетертона.

Истончения и перетяжки:

  • Монилетрикс (monilethrix) — регулярное чередование веретенообразных утолщений (узлов) и истонченных перетяжек (межузловых сегментов) вдоль стержня волоса. Утолщения соответствуют нормальной толщине волоса, а межузловые зоны представляют собой участки наименьшего сопротивления, где происходят переломы стержня.

Дерматоскопическая картина монилетрикса: регулярное чередование узлов и межузловых истончений вдоль стержней волос

Узлоподобные изменения:

  • Узловатый трихорексис (trichorrhexis nodosa) — узловидные утолщения, в области которых стержень волоса продольно расщепляется на множество отдельных фибрилл с формированием картины «встретившихся кисточек».

Скручивания и изгибы:

  • Зигзагообразные волосы (zigzag hairs) — формируются вследствие очагового ослабления стержня при узловатом трихорексисе.
  • Перекрученные волосы (pili torti) — уплощенные стержни волос, скрученные вокруг своей продольной оси на 180°.
  • Шерстистые волосы (woolly hair) — тонкие, гипопигментированные, плотно завитые волосы.

Полосчатость:

  • Кольчатые волосы (pili annulati) — чередование светлых и темных поперечных полос вдоль стержня волоса, обусловленное наличием оптически преломляющих полостей, заполненных воздухом, в корковом веществе.

Приобретенные дефекты

Фрагментация и переломы волос:

  • Трихоптилоз (trichoptilosis) — дистальное продольное расщепление стержня волоса («секущиеся кончики»). Встречается при гнездной алопеции, а также при агрессивном термическом или химическом воздействии (утюжки, выпрямители, обесцвечивание).
  • Нерегулярные переломы стержней вследствие механической травматизации.

Дерматоскопическая картина трихоптилоза: дистальное расщепление стержня волоса и экстравазаты крови у пациентки с простым хроническим лишаем

Истончения и сужения:

  • Волосы по типу монилетрикса (перетяжки Поля — Пинкуса) — неравномерные веретенообразные сужения стержня, возникающие после курсов химиотерапии или на фоне тяжелых системных процессов и подострой гнездной алопеции.
  • Псевдомонилетрикс (pseudomonilethrix) — нерегулярное уплощение стержней волос. Этиология дискутабельна; ряд авторов связывает феномен с механическим артефактом вследствие чрезмерного использования укладочных средств и термопроцедур.
  • Конусовидные (заостренные) волосы — проксимальный конец волоса истончен, тогда как дистальный сохраняет нормальную толщину; типичны для гнездной алопеции.
  • Волосы в форме восклицательного знака — короткие патологические волосы, дистальный фрагмент которых утолщен и пигментирован, а проксимальный (у основания) — истончен и депигментирован. Служат ключевым маркером активности гнездной алопеции. Иногда встречаются при трихотилломании, но в этих случаях их проксимальный конец темный, а дистальный край представляет собой плоскую линию облома.

Дерматоскопическая картина торпидной гнездной алопеции: перетяжки Поля — Пинкуса (нерегулярные веретенообразные сужения стержня волоса)

Истончение стержня волоса у проксимального конца (синяя стрелка) при нормальной толщине у дистального конца (красная стрелка)

Дерматоскопическая картина гнездной алопеции: волосы в форме восклицательного знака

Узлоподобные изменения:

  • Трихонодоз (trichonodosis) — приобретенное состояние, характеризующееся образованием одиночных или двойных петель и узлов на стержне волоса. Чаще наблюдается у людей с короткими вьющимися волосами.
  • Узловатый трихорексис (trichorrhexis nodosa) — формируется на фоне механической, химической или термической травмы, расчесов при зуде кожи головы, себорейном дерматите и дефиците биотина.

Скручивания и изгибы:

  • Волосы в виде «поросячьего хвостика» (pigtail hairs) — короткие циркулярно закрученные отрастающие волосы.
  • Скрученные спиралевидные волосы (coiled hairs) — формируются при трихотилломании и тракционной алопеции вследствие тракционного натяжения и разрыва стержня волоса.
  • Волосы в виде «запятой» (comma hairs) — патогномоничный маркер микоза волосистой части головы (дерматофитии).
  • Волосы в виде «штопора» (corkscrew hairs) — высокоспецифичный признак микоза волосистой части головы.
  • Зигзагообразные волосы (zigzag hairs) — могут обнаруживаться при микозе кожи головы и гнездной алопеции.
  • Крючковидные волосы (hook hairs) — описаны при трихотилломании.
  • Приобретенные перекрученные волосы (pili torti) — могут определяться при гнездной алопеции, рубцовых алопециях, после трансплантации волос и после травм.

Дерматоскопическая картина гнездной алопеции: волос в виде «поросячьего хвостика» (короткий закрученный волос, свидетельствующий о регенерации)

Дерматоскопическая картина микоза волосистой части головы: волосы в виде «запятой»

Дерматоскопическая картина микоза волосистой части головы: волосы в виде «штопора»

Дерматоскопическая картина микоза волосистой части головы: зигзагообразные волосы вследствие очаговой деструкции стержня у мальчика

Трихотилломания: крючковидный волос (красная стрелка)

Полосчатость:

  • Волосы по типу «азбуки Морзе» — фрагментированные волосы с чередующимися светлыми поперечными полосами вдоль стержня; феномен выявляется при микроспории волосистой части головы, вызванной Microsporum canis.

Волосы по типу «азбуки Морзе»

Дерматоскопическая картина микоза волосистой части головы: волосы по типу «азбуки Морзе» с множественными поперечными светлыми полосами у девочки

Короткие патологические волосы:

  • Вертикально растущие терминальные волосы (маркер отрастания).
  • «Темные линии» (dark lines) — часто наблюдаются при инкогнито-форме гнездной алопеции (alopecia areata incognito).
  • Волосы в форме тюльпана (tulip hairs) — короткие волосяные стержни с более темным расширенным дистальным концом; характерны преимущественно для трихотилломании и реже — для гнездной алопеции.
  • Блок-волосы (block hairs) — очень короткие стержни с горизонтальной ровной линией облома, характерные для микоза скальпа.
  • Пучковые волосы («волосы-метелки» / broom hairs) — пучки тонких коротких волос, выходящих из одного расширенного фолликулярного устья; признак рубцовых и ряда нерубцовых алопеций.
  • Пламенеющие волосы («волосы-языки пламени» / flame hairs) — типичный феномен трихотилломании, представляющий собой деформированные расщепленные остатки недавно вырванных волос.
  • V-симптом (V-sign) — два волосяных стержня, выходящих из одного фолликула и обломанных на одном уровне над поверхностью кожи; характерен для трихотилломании.

Дерматоскопическая картина трихотилломании: «пламенеющие волосы» (фрагменты недавно насильственно выдернутых волос)

Дерматоскопическая картина трихотилломании: волос в форме «тюльпана» (стержень с расширенным темным дистальным концом)

Трихотилломания: V-симптом (два стержня волоса выходят из одного фолликула и обломаны на одной высоте)

Вариабельность диаметра стержней волос (анизотрихоз / полиморфизм диаметров) превышает 20% при андрогенетической алопеции, отражая прогрессирующую фолликулярную миниатюризацию.

Волосяные муфты (кератиновые чехлы / hair casts) — свободно смещаемые цилиндрические структуры, состоящие из гиперкератотических и паракератотических клеток внутреннего корневого влагалища, окружающие стержень волоса. Перитубулярные муфты выявляются при различных патологиях:

Волосяная муфта

Дерматоскопическая картина перифолликулярной кератиновой муфты, образованной слущенными клетками внутреннего корневого влагалища

Перифолликулярная кожа

Оценка состояния перифолликулярного эпидермиса дает ключевые диагностические критерии для идентификации дерматозов кожи головы. Анализ текстуры кожи принципиально важен для дифференциальной диагностики рубцовых и нерубцовых форм выпадения волос.

Среди признаков, оцениваемых в межфолликулярных и перифолликулярных зонах: шелушение, участки патологической пигментации или дисхромии, отделяемое и сосудистые структуры.

Текстура

Атрофия кожи головы — клинический признак, подтверждаемый трихоскопически. У пациентов с гнездной алопецией на фоне длительного внутриочагового введения глюкокортикостероидов визуализируются резко расширенные сосуды и просвечивающие волосяные луковицы на фоне зон цвета слоновой кости (обусловленных депо вспомогательных веществ стероидного препарата).

Шелушение

Характер шелушения классифицируют по распространенности:

  • Диффузное слабовыраженное шелушение наблюдается у здоровых людей с ксерозом, тогда как умеренное или тяжелое шелушение сопровождает воспалительные дерматозы. При псориазе чешуйки сухие, толстые, серебристо-белые; при себорейном дерматите — желтоватые, сальные, рыхлые.
  • Локализованное перифолликулярное шелушение (перифолликулярный гиперкератоз) характерно для фронтальной фиброзирующей алопеции и служит индикатором активности процесса при фолликулярном плоском лишае.

Дерматоскопическая картина шелушения кожи головы: перифолликулярный кератоз у пациентки с фолликулярным плоским лишаем

Цвет кожи

Различные оттенки перифолликулярной кожи указывают на специфические патологические процессы:

  • Коричневый цвет: диффузный сетчатый коричневый цвет (паттерн «пчелиных сот») физиологичен для темнокожих лиц. Перифолликулярная гиперпигментация (перифолликулярный венчик) патогномонична для андрогенетической алопеции у мужчин и женщин и телогенового выпадения волос. Очаговая дисперсная пигментация сопровождает дискоидную красную волчанку и фолликулярный плоский лишай.
  • Белые участки свидетельствуют о фиброзе, рубцовой алопеции, отслойке эпидермиса или локальном отеке.
  • Розовые зоны соответствуют участкам раннего фиброгенеза и активного воспаления при рубцовых алопециях.

Дерматоскопическая картина паттерна «пчелиных сот» у темнокожей пациентки

Дерматоскопическая картина скальпа пациентки с длительно существующей гнездной алопецией: белые бесструктурные зоны фиброза

Рубцовая алопеция с утратой фолликулярных устьев, склерозом и телеангиэктазиями при дискоидной красной волчанке

  • Желтые зоны наблюдаются при подрывающем фолликулите Гофмана, фолликулярных пустулах и бактериальных пиодермиях.
  • Красный цвет — признак активного воспаления или геморрагической экстравазации.
  • Зоны по типу «соли с перцем» описаны у пациентов с системной склеродермией.
  • Околофолликулярные венчики лососевого цвета характерны для системного амилоидоза и соответствуют отложениям амилоида в дерме.
  • Синюшно-белая вуаль, отражающая ортогиперкератоз над очагами интерфейс-дерматита, выявляется при дискоидной красной волчанке.
  • Оранжевый цвет наблюдается при саркоидозе и соответствует гранулематозным инфильтратам в сосочковом слое дермы.

Отделяемое

Желтый серозный и желто-геморрагический экссудат сопровождает декальвирующий фолликулит, бактериальные инфекции, абсцедирующий подрывающий перифолликулит или инфильтративно-нагноительную форму трихофитии (керион Цельса).

Сосудистые структуры и паттерны

Для детального исследования сосудистого русла кожи головы предпочтительно использовать бесконтактную дерматоскопию или видеодерматоскопию при высоких увеличениях. Архитектоника капилляров широко варьирует в зависимости от нозологии.

Воспалительные дерматозы:

  • Себорейный дерматит: визуализируются тонкие короткие древовидно ветвящиеся сосуды.
  • Псориаз: визуализируются точечные и клубочковые (гломерулярные) сосуды, сгруппированные в кластеры или равномерно распределенные на эритематозном фоне. При видеодерматоскопии у пациентов с псориазом также описаны сосуды в форме «перстня с печаткой» (signet ring vessels).
  • Дискоидная красная волчанка: определяются толстые, грубые древовидно ветвящиеся сосуды и извитые телеангиэктазии.
  • Системная склеродермия: полиморфный сосудистый рисунок, включающий древовидные сосуды между аваскулярными полями, паукообразные сосуды и капиллярные петли во фронтальной зоне.

Дерматоскопическая картина дискоидной красной волчанки: древовидно ветвящиеся кровеносные сосуды (желтые стрелки)

Аутоиммунные буллезные дерматозы:

  • Точечные сосуды с белым ободком, линейные извитые сосуды и очаги экстравазатов могут выявляться при вульгарной пузырчатке.

Другие специфические феномены:

  • Паттерн «звездной вспышки» (starburst pattern) — при декальвирующем фолликулите.
  • Радиально ориентированные просвечивающие волосяные луковицы при небуллезной форме врожденной аплазии кожи.
  • Перифолликулярные микрогеморрагии и «волосяная пыль» (hair powder) у пациентов с трихотилломанией.

Врожденная аплазия кожи

Дерматоскопическая картина врожденной аплазии кожи: визуализируются волосяные луковицы на коже головы у девочки