Что такое пиогенная гранулема?

Пиогенная гранулема — это приобретенная доброкачественная пролиферация капиллярных сосудов кожи и слизистой оболочки полости рта. Историческое название является некорректным (мисномером), поскольку патологический процесс представляет собой вариант лобулярной капиллярной гемангиомы и не имеет инфекционной природы. Пиогенная гранулема имеет множество синонимов, включая телеангиэктатическую гранулему, ботриомикому, а при возникновении во время беременности — гранулему беременных (лат. granuloma gravidarum) или «опухоль беременных».

Пиогенная гранулема

Пиогенная гранулема

Пиогенная гранулема

Кто находится в группе риска?

Пиогенная гранулема часто развивается у детей в возрасте около 6 лет, а также в подростковом и молодом возрасте. В целом наблюдается преобладание среди лиц мужского пола (соотношение 3:2), за исключением поражений слизистой оболочки полости рта, что связано с беременностью и приемом пероральных контрацептивов. Расовой предрасположенности не выявлено.

Каковы причины развития пиогенной гранулемы?

К факторам, ассоциированным с развитием пиогенной гранулемы, относятся:

  • Травма: недавняя легкая травматизация выявляется в анамнезе у 7% пациентов; в полости рта частым пусковым механизмом считается хроническое механическое раздражение. Описаны случаи развития интраназальной пиогенной гранулемы на фоне пирсинга носа.
  • Гормональные влияния: может возникать на фоне приема пероральных контрацептивов и у 5% беременных женщин.
  • Лекарственные препараты: системные ретиноиды, ингибиторы протеазы (применяемые в лечении ВИЧ/СПИДа), таргетные противоопухолевые препараты (включая ингибиторы EGFR) и средства, вызывающие медикаментозную иммуносупрессию.
  • Инфекция: из очагов поражения часто высевается Staphylococcus aureus. В полости рта провоцирующим фактором нередко выступает недостаточная гигиена. Доказательств вирусной этиологии на сегодняшний день нет.

Каковы клинические проявления пиогенной гранулемы?

Пиогенная гранулема кожи манифестирует в виде безболезненного мясистого узла ярко-красного цвета, обычно диаметром 5–10 мм, который быстро увеличивается в размерах в течение нескольких недель. Поверхность очага изначально гладкая, но со временем может изъязвляться, покрываться геморрагическими корками или приобретать веррукозный (бородавчатый) характер. Пиогенная гранулема, как правило, бывает солитарной, однако возможно возникновение множественных узелков и эруптивных сателлитных очагов. Наиболее частая локализация — пальцы кистей и лицо. Образование легко и обильно кровоточит даже при минимальной травматизации.

Пиогенные гранулемы слизистой оболочки полости рта чаще всего формируются на губах и деснах (gingiva) в виде растущих на ножке или широком основании безболезненных красных папул и узлов размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Поверхность может быть изъязвленной, покрытой желтовато-фибринозным налетом, с высокой склонностью к контактной кровоточивости. Со временем очаг приобретает более бледную розовую окраску. Из других слизистых оболочек процессу могут подвергаться конъюнктива и слизистая оболочка полости носа.

 

 

 

Свежий очаг

Спустя 2 недели

Спустя 4 недели после первого снимка

Каковы дерматоскопические признаки пиогенной гранулемы?

При дерматоскопии пиогенная гранулема характеризуется четким кератинизированным краем, формирующим белесоватый эпидермальный «воротничок» (collarette). Как правило, определяются выраженные сосудистые структуры и гомогенные красные зоны без признаков четкого лакунарного строения. Важным дифференциально-диагностическим признаком служит наличие линейных белых структур, напоминающих «железнодорожные рельсы» (белые разделительные полосы/линии фиброзной стромы).

Дерматоскопия пиогенной гранулемы

Красные лакуны/глыбки, разделенные белыми линиями, при дерматоскопии пиогенной гранулемы

Каковы осложнения пиогенной гранулемы?

Пиогенная гранулема может профузно и повторно кровоточить при малейшей травме, что в тяжелых случаях приводит к развитию вторичной постгеморрагической анемии.

Пиогенная гранулема полости рта в редких случаях способна приводить к значительной резорбции подлежащей костной ткани челюсти.

Как диагностируется пиогенная гранулема?

Диагноз в большинстве случаев устанавливается клинически. Однако биоптат обязательно направляется на патогистологическое исследование после хирургического удаления узла или в ситуациях, когда клиническая картина вызывает сомнения.

Гистологическая картина пиогенной гранулемы демонстрирует выраженную лобулярную архитектонику капилляров в дерме. Вышележащий эпидермис часто истончен или изъязвлен, а периферический «воротничок» образован удлиненными акантотическими эпидермальными гребешками и протоками эккриновых желез. Воспалительная инфильтрация и явления экстравазации эритроцитов носят вторичный характер.

Дольчатое (лобулярное) расположение капилляров в дерме

В полости рта выделяют два гистологических типа образований. Помимо классического паттерна лобулярной капиллярной гемангиомы, второй тип представлен выраженной сосудистой пролиферацией по типу грануляционной ткани, для которой предполагается иной этиопатогенез и характер течения.

Дифференциальный диагноз

Клинический дифференциальный диагноз пиогенной гранулемы кожи включает:

Беспигментная или гипомеланотическая меланома является самым опасным дифференциально-диагностическим аналогом: даже при дерматоскопическом исследовании эти образования могут иметь множество сходных признаков.

Дифференциальный диагноз пиогенной гранулемы полости рта включает вышеперечисленные нозологии, а также органоспецифические поражения десен: периферическую гигантоклеточную гранулему (эпулис) и периферическую оссифицирующую фиброму.

Гистологическая дифференциальная диагностика проводится с вишневой ангиомой (сенильной гемангиомой) и бациллярным ангиоматозом.

Лечение пиогенной гранулемы

Общие мероприятия

Устранение провоцирующих факторов крайне важно для минимизации риска рецидива. Это включает:

  • Отмену лекарственных средств, индуцировавших процесс;
  • Тщательную гигиену полости рта;
  • Стоматологическую коррекцию при травматизации слизистой оболочки зубами или протезами;
  • Удаление расположенных рядом элементов пирсинга.

Местная терапия

Хирургическое и деструктивное лечение

Прогноз и исход заболевания

Пиогенная гранулема крайне редко разрешается самостоятельно, за исключением очагов, возникших на фоне беременности, которые склонны к спонтанной инволюции в послеродовом периоде. Рецидивы наблюдаются часто, особенно при локализации на деснах, после неполного удаления очага или при сохранении триггерных факторов.

Список литературы

  • Calonje E. Soft tissue tumours and tumour-like conditions. In: Griffiths C, Barker J, Bleiker T, Chalmers R, Creamer D (eds). Rook’s Textbook of Dermatology, 9th edn. Wiley Blackwell, 2016: 137.26–8.
  • Daruwalla SB, Ghate S, Dhurat R. Establishing the efficacy and safety of the novel use of common salt for the treatment of pyogenic granuloma. Clin Exp Dermatol. 2021;46(7):1243-1247. doi:10.1111/ced.14658 Journal
  • Jafarzadeh H, Sanatkhani M, Mohtasham N. Oral pyogenic granuloma: a review. J Oral Sci. 2006;48(4):167–75. doi:10.2334/josnusd.48.167. PubMed
  • Patterson JW. Weedon’s Skin Pathology, 5th edn. Elsevier, 2020: p1144–5.
  • Plachouri KM, Georgiou S. Therapeutic approaches to pyogenic granuloma: an updated review. Int J Dermatol. 2019;58(6):642–8. doi:10.1111/ijd.14268. PubMed
  • Zaballos P, Carulla M, Ozdemir F, et al. Dermoscopy of pyogenic granuloma: a morphological study. Br J Dermatol. 2010;163(6):1229–37. doi:10.1111/j.1365-2133.2010.10040.x. PubMed

Материалы на DermNet

Другие веб-ресурсы

 

Книги по дерматологии